Deficiencia esfinteriana intrínseca

La respuesta corta. La deficiencia esfinteriana intrínseca es una incontinencia de esfuerzo en la que falla el propio mecanismo de cierre de la uretra, de modo que la orina se escapa con una presión abdominal baja incluso con una uretra bien sostenida. Es el mecanismo habitual tras la prostatectomía radical: el cuello vesical y el esfínter interno se resecan junto con la próstata, el esfínter estriado es el único cierre que queda y el entrenamiento del piso pélvico (suelo pélvico en España) va primero [1].

Puntos clave

• Falla el esfínter, no el soporte: la orina cruza una uretra que está en posición normal, con una presión abdominal que una salida intacta resistiría.
• Tras la prostatectomía radical, el esfínter interno y el cuello vesical se resecan junto con la glándula, así que el esfínter estriado y el elevador del ano son el único cierre que queda. Es el caso que más ve una clínica de salud pélvica.
• Los puntos de corte de 20 cmH2O para la presión de cierre y de 60 cmH2O para la presión del punto de fuga se obtuvieron en mujeres y coinciden entre sí en cerca de dos tercios de ellas. Identifican qué mecanismo es el que pierde; no gradúan la gravedad de la pérdida ni deciden el primer tratamiento.
• El primer tratamiento es una contracción suave del piso pélvico, hecha a tiempo para que llegue antes de la tos, de levantar un peso o de ponerse de pie, enseñada y comprobada de nuevo en la consulta, iniciada antes de la cirugía cuando el protocolo lo permite y nunca realizada mientras haya una sonda en la uretra.

A su paciente le hicieron la prostatectomía hace seis semanas; lleva una compresa en el bolsillo y, doblada dentro de ella, la hoja de ejercicios del hospital. Ha hecho los ejercicios, con fuerza, todos los días, y sigue perdiendo orina cuando se levanta de la silla. La deficiencia esfinteriana intrínseca, DIE por deficiencia intrínseca del esfínter, es la razón. El término dice dónde está el problema: la uretra no se sale de su posición bajo carga; el mecanismo que la cierra ha perdido su reserva, de modo que una tos corriente la atraviesa, y apretar más fuerte suma presión abdominal a la tos. Eso cambia la primera indicación que da un profesional: una contracción submáxima hecha a tiempo antes de la tos, no apretar al máximo. Las secciones siguientes muestran por qué, sobre la anatomía, qué medir y qué entrenar antes de que nadie hable de un procedimiento. El mismo mecanismo explica a la mujer cuyo cabestrillo elevó la uretra y no cambió nada.

Incontinencia posprostatectomía: queda una sola válvula

Antes de la cirugía, su paciente tiene más cierre del que jamás usará, y nunca tiene que pensar en ello. El esfínter interno, en el cuello vesical, es músculo liso bajo control simpático y permanece cerrado durante todo el llenado. Por debajo, la uretra atraviesa la próstata, y más abajo el esfínter uretral estriado, el asa en forma de omega de la capa media del piso pélvico, aporta la parte voluntaria. La fascia, los ligamentos y los paquetes vasculares que rodean la uretra dan a esa columna su soporte y su sello. La presión de cierre uretral es la suma de todos ellos, y el almacenamiento se sostiene mientras esa suma se mantenga por encima de la presión vesical, con independencia de lo que una tos o un esfuerzo al levantar un peso le añadan.

La prostatectomía radical reseca la uretra prostática junto con la glándula. El cuello vesical y el esfínter interno se resecan en la misma pieza quirúrgica, o se seccionan y se reconstruyen cuando el cirujano preserva el cuello, y la vejiga se anastomosa a la uretra membranosa. La fascia periuretral, los ligamentos puboprostáticos y, según el plan de preservación nerviosa, los paquetes neurovasculares se seccionan o se alteran, y parte de lo que cicatriza es fibrosis que fija la uretra en su sitio. Así que el esfínter estriado, con el elevador del ano detrás, es el único cierre que queda. Antes de la operación, varias estructuras controlaban entre todas la presión uretral; después, una sola estructura hace todo el trabajo, y esa estructura es el piso pélvico.

Las series urodinámicas de hombres tras una prostatectomía radical miden lo que eso cuesta. La longitud uretral funcional, el segmento cuya presión de cierre supera la presión vesical, cae de unos cinco centímetros a menos de tres. La transmisión de presión con la tos, el aumento uretral como fracción del aumento abdominal, es de cerca de un tercio en los hombres con pérdidas, frente a tres cuartos en los que se mantienen secos [2]. En una serie, la presión máxima de cierre uretral pasó de 84 cmH2O antes de la cirugía a 33 inmediatamente después [3]. La prueba de la presión abdominal del punto de fuga mostró deficiencia esfinteriana en 53 de 63 hombres que no la tenían antes [3]. Al menos seis meses después, en la serie videourodinámica que clasificó las causas, la deficiencia esfinteriana por sí sola explicaba la pérdida en dos tercios de los hombres y estaba presente en nueve de cada diez [4].

Esto es más fácil de mostrar que de describir. El capítulo posprostatectomía del modelo de incontinencia de Pelvic Lens reproduce la resección, acorta la longitud uretral funcional a lo largo de la uretra y después tose. Su paciente ve cómo la misma tos que una salida intacta contenía cruza el único esfínter que le queda. El fotograma de abajo es el momento en que lo cruza.

Un fotograma del modelo de incontinencia de Pelvic Lens, capítulo posprostatectomía, con los rótulos activados: la próstata y las vesículas seminales resecadas (el rótulo del modelo dice «seminal gland»), la longitud uretral funcional en 2,6 cm, y una tos que eleva la presión abdominal en 80 cmH2O cruzando el esfínter estriado en forma de chorro. La animación completa se reproduce en pelviclens.com. Las longitudes y presiones en pantalla provienen de las series urodinámicas de hombres tras una prostatectomía radical [2] [3].

La imagen lleva una segunda lección para su paciente, que no tenía pérdidas antes de la cirugía. Su piso pélvico no es débil. Está haciendo un trabajo que nunca tuvo que hacer solo, sobre una uretra más corta y frente a la misma tos.

Deficiencia esfinteriana intrínseca frente a hipermovilidad uretral

La incontinencia de esfuerzo tiene dos mecanismos, y su paciente suele tener algo de cada uno. En la hipermovilidad uretral el mecanismo de cierre está intacto, pero su soporte se ha perdido: el cuello vesical y la uretra proximal descienden y rotan bajo carga, la uretra pierde el plano de apoyo contra el que se comprime y la pérdida sigue al descenso. En la deficiencia esfinteriana intrínseca la uretra puede estar en posición normal y aun así perder orina, porque la presión de cierre que genera ha caído por debajo de la que una tos produce. El glosario de la ICS lo describe como un mecanismo de cierre uretral muy debilitado, y los artículos más antiguos lo llaman incontinencia de esfuerzo tipo III. La CIE-10 mantiene los dos separados: N36.41 para la hipermovilidad de la uretra, N36.42 para la deficiencia esfinteriana intrínseca y N36.43 para las dos juntas.

La definición urodinámica de trabajo es una presión máxima de cierre uretral de 20 cmH2O o menos, o una presión del punto de fuga de 60 cmH2O o menos. Las dos cifras se obtuvieron en mujeres. La serie que fijó la referencia de 20 cmH2O estudió a 159 mujeres con incontinencia de esfuerzo pura. Una presión de cierre baja y una presión de fuga baja coincidieron en el 64% de ellas y discreparon en el 21%, y los autores pidieron un diagnóstico compuesto en lugar de cualquiera de las dos cifras por sí sola [5]. En su paciente tras la prostatectomía, los dos umbrales están trasladados de esa literatura y no validados en hombres, y el modelo de incontinencia los etiqueta así en pantalla.

Así que las cifras identifican el mecanismo que hay detrás de la pérdida. No gradúan su gravedad ni deciden el primer tratamiento, que es el entrenamiento en cualquiera de los dos casos. Lo que cambian es la conversación quirúrgica más adelante, porque la operación que le conviene a una uretra móvil no le conviene a una fija. Un cabestrillo mediouretral restablece el soporte. En la serie que lo siguió durante un año, curó a cerca de la mitad de las mujeres con deficiencia esfinteriana, frente a casi nueve de cada diez del resto, y una uretra fija con presión de cierre baja predijo los fracasos [6]. Ese hallazgo es la frase que va en la carta de interconsulta, porque cambia qué operación considera el cirujano. En la consulta, usted lee el mecanismo en la historia clínica, en la prueba con vaso que se describe más abajo y en el diario miccional con el que empieza cualquier evaluación de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

La DIE después de la cirugía: rara vez solo de esfuerzo

El esfínter se lleva los titulares tras la prostatectomía, y la vejiga es la parte que se pasa por alto. Muchos hombres salen de la operación con hiperactividad del detrusor, y algunos con hipoactividad del detrusor. En la serie videourodinámica de arriba, la disfunción vesical estaba presente en el 45% de los hombres y era la causa de la pérdida en el 27%, junto con el esfínter o en lugar de él [4]. La distensibilidad vesical también cae: en la serie que la midió en cada etapa, bajó de 28 a 16 mL/cmH2O inmediatamente después de la cirugía y volvió a cerca de 27 al año [3].

Por eso la enseñanza pasa cada caso posprostatectomía por el mismo marco que cualquier otra queja del tracto urinario inferior: desequilibrio de líquidos, alteración del almacenamiento, alteración del vaciado e incontinencia, en ese orden. Primero los líquidos, porque el paciente que sigue el consejo del hospital de beber tres litros al día pierde más, y el que deja de beber para mantenerse seco le entrega a usted una falsa mejoría en la siguiente visita. Segundo el almacenamiento, porque la urgencia y una vejiga que admite 80 mL deshacen cualquier estrategia de continencia antes de que empiece. Solo entonces la pérdida en sí, con la estrategia que le sigue.

Mida la pérdida de la misma manera en cada visita. La prueba de esfuerzo con vaso de IPC pide cinco toses a cerca del 80% del esfuerzo, pasar de acostado a de pie, levantarse de la silla diez veces y marchar en el lugar, y registra cada tarea como gotas o chorro. Le dice qué desencadenante produce la pérdida y cuánto, y una vez enseñada la estrategia que sigue más abajo, le dice qué parte de la estrategia se sostuvo. El peso de la compresa de 24 horas (pad test) le dice cuánto se perdió en un día, y no le dice ni qué desencadenante lo causó ni qué estrategia se sostuvo.

Una contracción suave antes del desencadenante

Todo lo anterior apunta a una sola estrategia, y es lo contrario de la indicación con la que la mayoría de los hombres vuelve a casa desde el hospital. Tras la cirugía, la presión uretral la generan el esfínter estriado y el elevador del ano. Lo que la enseñanza ha observado es que una contracción máxima los recluta y recluta con ellos la pared abdominal, de modo que la presión vesical sube en el mismo instante y el margen que usted intentaba ampliar se vuelve a cerrar. Ese es el paciente que aprieta con todas sus fuerzas durante una tos y pierde orina de todos modos, y que pierde durante sus ejercicios. El esfuerzo máximo le sube la presión vesical tanto como la presión uretral. El nombre que la enseñanza da a la alternativa es control de continencia: una contracción submáxima del piso pélvico, aplicada justo antes de toser, de levantar un peso o de ponerse de pie, y sostenida mientras dura el gesto. En la consulta es un apriete ligero, muy por debajo del esfuerzo máximo, combinado con una postura que baja la presión abdominal y con una espiración en el momento en que llega el desencadenante. La presión de cierre sube mientras la presión vesical no lo hace.

El efecto es inmediato, y no es un efecto de fuerza. En el ensayo que lo midió por primera vez, mujeres mayores aprendieron la contracción a tiempo y una semana después perdían un 98% menos con una tos media y un 73% menos con una tos profunda [7]. La reducción no guardó relación con la fuerza que mostraba su piso pélvico en la evaluación [7]. Su paciente que obtiene cinco de cinco en la palpación digital y pierde orina de camino al auto es la misma lección vista desde el otro lado: el músculo tiene fuerza suficiente, pero no se está contrayendo en el momento en que llega la presión.

De ahí se desprenden tres reglas, y cada una tiene su razón. Enséñela en la consulta y vuelva a comprobarla con la prueba con vaso en la misma visita. Su paciente, que perdió orina con la tos y luego se mantuvo seco con la contracción suave, retiene la lección. Una hoja escrita puede enseñar una contracción; no puede enseñar el momento justo, que es la parte que contiene la tos. Empiece antes de la cirugía cuando el protocolo lo permita: en los ensayos agrupados, los hombres que entrenaron antes de la operación eran continentes con más frecuencia a los tres meses, y la ganancia se desvanecía a los seis [8]. Y nunca mientras la sonda esté puesta. La regla de la enseñanza es firme y su razonamiento es mecánico. Una sonda no se puede comprimir, así que un esfínter que aprieta contra ella durante dos semanas aprende un cierre que no llega a juntarse. Su paciente que más se ejercitó en el hospital es aquel cuya uretra no cerrará cuando le retiren la sonda. Los ejercicios se detienen el día en que se coloca la sonda y empiezan el día en que se retira.

Cuánto tarda la recuperación y qué no la cambia

Dígale a su paciente la forma de la curva antes de que la pida. En la serie que midió la presión de cierre en cada etapa, los 33 cmH2O de los primeros días habían vuelto a subir a 63 al año, frente a 84 antes de la cirugía [3]. La prueba de la presión del punto de fuga seguía mostrando deficiencia esfinteriana en 7 de los 63 hombres a los doce meses [3]. La función de almacenamiento de la vejiga volvió a donde estaba; el esfínter no [3]. La continencia sigue esa curva: la mayoría de los hombres recupera su cierre dentro del año, y cerca de uno de cada nueve sigue mostrando la deficiencia en la prueba de la presión del punto de fuga pasado ese plazo.

El horizonte quirúrgico está escrito en la guía: su paciente que sigue incontinente al año, o con incontinencia grave a los seis meses, puede optar por la cirugía, como un esfínter urinario artificial [1]. El cabestrillo es la operación más ligera y el esfínter artificial la más pesada, y la elección entre ambos se hace según la gravedad de la pérdida y según si ha recibido radioterapia. Dos patrones de pérdida adelantan esa conversación quirúrgica antes de la marca del año. La pérdida continua, su paciente de pie, quieto y goteando sin ningún desencadenante, no es un problema mecánico que una estrategia pueda resolver; es el patrón que el esfínter urinario artificial existe para tratar, y una pinza peneana contiene la pérdida hasta que se toma esa decisión. La pérdida insensible, la compresa mojada sin una tos ni una urgencia que él haya notado, encaja con el hallazgo de que la sensibilidad de la uretra posterior está alterada tras la prostatectomía y se recupera junto con la continencia [2]. Las dos son razones para tener al urólogo cerca desde el principio, y la guía para pacientes sobre la recuperación tras la prostatectomía es la que conviene enviarle a casa.

Cuando una mujer tiene deficiencia esfinteriana intrínseca

A ella le colocaron un cabestrillo mediouretral hace dos años. Restableció el soporte bajo su uretra y no cambió nada en la pérdida, y sigue perdiendo orina a la tercera tos sentada en la consulta. En las mujeres el mecanismo es el mismo y las causas son distintas: una operación antiincontinencia previa, radioterapia pélvica, una lesión neurológica en cualquier punto desde la corteza hasta los nervios pélvicos, y la edad con su pérdida de músculo uretral estriado. Cada una quita presión de cierre y deja la uretra donde está. La presentación es la uretra fija que pierde orina con una tos sentada en la consulta, a menudo con un volumen vesical bajo.

Esa historia es la razón por la que el mecanismo decide la operación. Un cabestrillo mediouretral restablece el soporte, que es justamente lo que no falta, y la tasa de curación cae a cerca de la mitad en las mujeres con deficiencia esfinteriana [6]. Cuando aun así se elige un cabestrillo, la vía importa. En el ensayo aleatorizado de mujeres con deficiencia esfinteriana urodinámica, la reintervención en tres años fue del 1,4% tras una cinta retropúbica y del 20% tras una transobturatriz [9]. El relleno uretral es la opción menos invasiva y la que más veces se repite; el cabestrillo de fascia autóloga es la elección para la deficiencia grave o tras una cirugía fallida; el esfínter artificial es el último paso.

Aquí también el entrenamiento va primero. Los ensayos de la contracción a tiempo se hicieron en mujeres, y la contracción suave funciona sobre una uretra de baja presión por la misma razón por la que funciona tras la prostatectomía: añade cierre en el instante en que llega la tos sin añadir presión abdominal. Enséñela, vuelva a comprobarla con la prueba con vaso y deje que el resultado decida si la carta de interconsulta pide relleno uretral, un cabestrillo o un esfínter artificial.

Cómo se trata la deficiencia esfinteriana intrínseca

El orden es medir primero, entrenar primero y solo entonces elegir un procedimiento según el mecanismo y la gravedad de la pérdida. La medición es el marco de arriba: líquidos, almacenamiento, vaciado y después la pérdida en sí con la prueba con vaso, para que la urgencia y una vejiga pequeña se traten como lo que son. El entrenamiento es el control de continencia: una contracción suave del piso pélvico hecha a tiempo antes de cada desencadenante, enseñada en la consulta, probada de nuevo el mismo día, iniciada antes de la cirugía cuando se puede y nunca con la sonda puesta. Los procedimientos reemplazan o sortean el cierre que el cuerpo perdió, porque un esfínter interno no se repara: los agentes de relleno estrechan la luz uretral, un cabestrillo la comprime o la sostiene, y un esfínter urinario artificial la cierra con un manguito. Para un hombre, esa elección se abre al año, o a los seis meses cuando la pérdida es grave. Para una mujer con una uretra fija, la operación que solo restablece el soporte es la que conviene evitar.

Qué decirle a su paciente

• En la primera visita después de la cirugía, con el modelo abierto: «La cirugía se llevó una de sus dos puertas. Entrenamos la que queda».
• Cuando enseña el desencadenante: «Apriete suave, más o menos un cuarto de su fuerza. Luego tosa».
• El día en que se coloca la sonda: «Nada de ejercicios del piso pélvico mientras tenga la sonda. Empiece el día en que se la quiten».
• Cuando la pérdida lo preocupa: «Que se le escape la orina es molesto, no peligroso. Mientras salga, usted está a salvo».

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los síntomas de la deficiencia esfinteriana intrínseca?

Pérdida de orina con una tos, un estornudo, al levantar un peso o al ponerse de pie, con poco esfuerzo y a menudo en chorro más que en unas pocas gotas. La uretra puede estar en posición normal y aun así perder. Tras la prostatectomía la pérdida puede ser continua durante las primeras semanas, y algunas personas pierden sin sentir ningún desencadenante, lo que se llama pérdida insensible.

¿Cuáles son las causas de la deficiencia esfinteriana intrínseca?

Cualquier cosa que le quite presión de cierre a la propia uretra. En los hombres es casi siempre la prostatectomía radical, que extirpa el esfínter interno y el cuello vesical junto con la próstata. En las mujeres las causas habituales son una operación antiincontinencia previa, la radioterapia pélvica, una enfermedad neurológica y la edad, con su pérdida de músculo uretral estriado. La radioterapia pélvica puede sumarse en ambos sexos.

¿Se puede reparar un esfínter interno?

No. Un esfínter interno extirpado en la cirugía, o cicatrizado por la radioterapia, no se repara; los tratamientos lo sortean. El entrenamiento del piso pélvico fortalece y sincroniza el esfínter estriado que queda, los agentes de relleno estrechan la uretra, un cabestrillo la comprime o la sostiene, y un esfínter urinario artificial la cierra con un manguito inflable.

¿La incontinencia urinaria llega a desaparecer?

Tras la prostatectomía, sí en la mayoría de los hombres, a lo largo del primer año, y un programa de piso pélvico acorta ese tiempo. Un grupo más pequeño sigue perdiendo a los doce meses, y en ellos es poco probable que la pérdida se resuelva por sí sola, que es cuando se discuten las opciones quirúrgicas. En las mujeres con una uretra fija y de baja presión, la pérdida no se resuelve sin tratamiento.

¿Qué significa DIE en términos médicos?

DIE son las siglas de deficiencia intrínseca del esfínter, una forma de incontinencia urinaria de esfuerzo en la que el propio mecanismo de cierre uretral está debilitado. Su código CIE-10 es N36.42. En inglés se abrevia ISD, y esas mismas letras significan dinitrato de isosorbida en cardiología, así que una nota de continencia escribe el término completo la primera vez que aparece.