Deficiência esfincteriana intrínseca

A resposta curta. A deficiência esfincteriana intrínseca é a incontinência de esforço em que o próprio mecanismo de fechamento uretral falha, de modo que a urina escapa com pressão abdominal baixa mesmo com uma uretra bem sustentada. É o mecanismo habitual após a prostatectomia radical: o colo vesical e o esfíncter interno são ressecados junto com a próstata, o esfíncter estriado é o único fechamento que resta, e o treinamento do assoalho pélvico vem primeiro [1].

Pontos-chave

• O que falha é o esfíncter, não o suporte: a urina atravessa uma uretra que está em posição normal, com uma pressão abdominal que uma saída íntegra seguraria.
• Após a prostatectomia radical, o esfíncter interno e o colo vesical são ressecados junto com a glândula, então o esfíncter estriado e o elevador do ânus são o único fechamento que resta. É o caso que uma clínica de saúde pélvica mais vê.
• Os pontos de corte de 20 cmH2O para a pressão de fechamento e de 60 cmH2O para a pressão de perda foram derivados em mulheres e concordam entre si em cerca de dois terços delas. Eles identificam qual mecanismo está causando a perda; não graduam a gravidade da perda e não decidem o primeiro tratamento.
• O primeiro tratamento é uma contração suave do assoalho pélvico feita no momento certo, antes da tosse, de levantar um peso ou de ficar em pé, ensinada e testada de novo na sessão, iniciada antes da cirurgia onde o protocolo permite, e nunca realizada enquanto a sonda estiver na uretra.

Seu paciente está seis semanas após a prostatectomia, com um absorvente no bolso e a folha de exercícios da enfermaria dobrada no mesmo bolso. Ele fez os exercícios, com toda a força, todos os dias, e ainda perde urina quando se levanta da cadeira. A deficiência esfincteriana intrínseca, DEI para abreviar, é o motivo. O termo diz onde o problema está: a uretra não sai da posição sob carga; o mecanismo que a fecha perdeu a reserva, de modo que uma tosse comum a atravessa, e contrair com mais força acrescenta pressão abdominal à tosse. Isso muda a primeira orientação que um profissional dá: uma contração submáxima no momento certo, antes da tosse, não uma contração máxima. As seções abaixo mostram por quê, na anatomia, o que medir e o que treinar antes que alguém fale em procedimento. O mesmo mecanismo explica a mulher cujo sling elevou a uretra e não mudou nada.

Incontinência pós-prostatectomia: sobra uma válvula

Antes da cirurgia, seu paciente tem mais fechamento do que jamais vai usar, e nunca precisa pensar nisso. O esfíncter interno, no colo vesical, é músculo liso sob controle simpático, fechado durante todo o armazenamento. Abaixo dele a uretra atravessa a próstata, e abaixo disso o esfíncter uretral estriado, a alça em forma de ômega da camada média do assoalho pélvico, acrescenta a parte voluntária. A fáscia, os ligamentos e os feixes vasculares ao redor da uretra dão a essa coluna o suporte e a vedação. A pressão de fechamento uretral é a soma de todos eles, e o armazenamento se mantém enquanto essa soma permanece acima da pressão vesical, seja qual for o acréscimo de uma tosse ou de levantar um peso.

A prostatectomia radical resseca a uretra prostática junto com a glândula. O colo vesical e o esfíncter interno são ressecados na mesma peça cirúrgica, ou seccionados e reconstruídos quando o cirurgião preserva o colo, e a bexiga é anastomosada à uretra membranosa. A fáscia periuretral, os ligamentos puboprostáticos e, dependendo do plano de preservação nervosa, os feixes neurovasculares são seccionados ou comprometidos, e parte do que cicatriza é fibrose que fixa a uretra no lugar. Assim, o esfíncter estriado, com o elevador do ânus atrás dele, é o único fechamento que resta. Antes da operação, várias estruturas controlavam a pressão uretral entre si; depois dela, uma só estrutura faz todo o trabalho, e essa estrutura é o assoalho pélvico.

As séries urodinâmicas de homens após prostatectomia radical medem o que isso custa. O comprimento uretral funcional, o segmento cuja pressão de fechamento excede a pressão vesical, cai de cerca de cinco centímetros para menos de três. A transmissão de pressão da tosse, a elevação uretral como fração da elevação abdominal, é de cerca de um terço nos homens que perdem urina, contra três quartos nos homens que ficam secos [2]. Em uma série, a pressão máxima de fechamento uretral foi de 84 cmH2O antes da cirurgia para 33 logo depois [3]. O teste da pressão abdominal de perda mostrou deficiência esfincteriana em 53 de 63 homens que não a tinham antes [3]. Pelo menos seis meses depois, na série videourodinâmica que separou as causas, a deficiência esfincteriana sozinha explicou a perda em dois terços dos homens e estava presente em nove de cada dez [4].

Isso é mais fácil de mostrar do que de descrever. O capítulo pós-prostatectomia do modelo de incontinência do Pelvic Lens reproduz a ressecção, encurta o comprimento uretral funcional ao longo da uretra e depois tosse. Seu paciente vê a mesma tosse que uma saída íntegra segurava atravessar o único esfíncter que lhe resta. A imagem fixa abaixo é o momento em que ela atravessa.

Uma imagem fixa do modelo de incontinência do Pelvic Lens, capítulo pós-prostatectomia, com os rótulos ligados: a próstata e as vesículas seminais ressecadas (o rótulo do modelo diz “seminal gland”), o comprimento uretral funcional em 2,6 cm, e uma tosse que eleva a pressão abdominal em 80 cmH2O atravessando o esfíncter estriado em jato. A animação completa é reproduzida em pelviclens.com. Os comprimentos e as pressões na tela vêm das séries urodinâmicas de homens após prostatectomia radical [2] [3].

A imagem traz uma segunda lição para o seu paciente, que não perdia urina antes da cirurgia. O assoalho pélvico dele não é fraco. Está fazendo um trabalho que nunca precisou fazer sozinho, em uma uretra mais curta, contra a mesma tosse.

Deficiência esfincteriana intrínseca vs hipermobilidade uretral

A incontinência de esforço tem dois mecanismos, e o seu paciente em geral tem um pouco de cada. Na hipermobilidade uretral o mecanismo de fechamento está íntegro, mas o suporte se perdeu: o colo vesical e a uretra proximal descem e rodam sob carga, a uretra perde o anteparo contra o qual se comprime, e a perda segue a descida. Na deficiência esfincteriana intrínseca a uretra pode estar em posição normal e ainda assim perder, porque a pressão de fechamento que ela gera caiu abaixo do que uma tosse entrega. O glossário da ICS a chama de mecanismo de fechamento uretral muito enfraquecido, e os artigos mais antigos a chamam de incontinência de esforço tipo III. A CID-10 mantém as duas separadas: N36.41 para a hipermobilidade da uretra, N36.42 para a deficiência esfincteriana intrínseca, N36.43 para as duas juntas.

A definição urodinâmica de trabalho é uma pressão máxima de fechamento uretral de 20 cmH2O ou menos, ou uma pressão de perda de 60 cmH2O ou menos. Os dois números foram derivados em mulheres. A série que fixou a referência de 20 cmH2O estudou 159 mulheres com incontinência de esforço pura. Uma pressão de fechamento baixa e uma pressão de perda baixa concordaram em 64% delas e discordaram em 21%, e os autores pediram um diagnóstico composto em vez de qualquer um dos números sozinho [5]. No seu paciente após a prostatectomia, os dois limiares são transferidos dessa literatura e não foram validados em homens, e o modelo de incontinência os marca assim na tela.

Então os números identificam o mecanismo por trás da perda. Não graduam a gravidade dela e não decidem o primeiro tratamento, que é o treinamento em ambos os casos. O que eles mudam é a conversa cirúrgica mais adiante, porque a operação que serve para uma uretra móvel não serve para uma uretra fixa. Um sling de uretra média restaura o suporte. Na série que o acompanhou por um ano, ele curou cerca de metade das mulheres com deficiência esfincteriana, contra quase nove em cada dez das demais, e uma uretra fixa com pressão de fechamento baixa previu as falhas [6]. Esse achado é a frase a colocar na carta de encaminhamento, porque muda qual operação o cirurgião considera. No consultório, você lê o mecanismo na história, no teste do copo abaixo e no diário miccional que abre qualquer investigação de incontinência urinária de esforço.

DEI após a cirurgia: raramente só incontinência de esforço

O esfíncter é a manchete depois da prostatectomia, e a bexiga é a parte que passa despercebida. Muitos homens saem da operação com hiperatividade do detrusor, e alguns com hipoatividade do detrusor. Na série videourodinâmica acima, a disfunção vesical estava presente em 45% dos homens e era a causa da perda em 27%, junto com o esfíncter ou no lugar dele [4]. A complacência vesical também cai: na série que a mediu em cada etapa, ela caiu de 28 para 16 mL/cmH2O logo após a cirurgia e estava de volta perto de 27 em um ano [3].

É por isso que o ensino passa todo caso pós-prostatectomia pelo mesmo quadro de qualquer outra queixa do trato urinário inferior: Desequilíbrio hídrico, Comprometimento do armazenamento, Comprometimento da micção e Incontinência, nessa ordem. Líquidos primeiro, porque o paciente que segue o conselho da enfermaria de beber três litros por dia perde mais, e o que deixa de beber para ficar seco entrega a você uma falsa melhora na consulta seguinte. Armazenamento em segundo, porque a urgência e uma bexiga que segura 80 mL desfazem qualquer estratégia de continência antes mesmo de ela começar. Só então a perda em si, com a estratégia que vem a seguir.

Meça a perda do mesmo jeito em toda consulta. O teste do copo de esforço do IPC pede cinco tosses com cerca de 80% do esforço, passar de deitado para em pé, dez repetições de sentar e levantar e marcha no lugar, e registra cada tarefa como gotas ou jatos. Ele diz a você qual gatilho causa perda e quanto, e, depois que a estratégia abaixo foi ensinada, diz qual parte da estratégia segurou. O peso do absorvente em 24 horas diz a você quanto foi perdido em um dia, e não diz nem qual gatilho causou a perda nem qual estratégia segurou.

Uma contração suave antes do gatilho

Tudo acima aponta para uma única estratégia, e ela é o oposto da orientação que a maioria dos homens traz da enfermaria para casa. A pressão uretral após a cirurgia é feita pelo esfíncter estriado e pelo elevador do ânus. Na observação do ensino, uma contração máxima recruta os dois e recruta a parede abdominal junto, de modo que a pressão vesical sobe no mesmo instante e a margem que você tentava ampliar se fecha de novo. É o paciente que contrai com toda a força durante uma tosse e ainda assim perde urina, e que perde durante os exercícios. O esforço máximo eleva a pressão vesical dele tanto quanto a pressão uretral. O nome que o ensino dá à alternativa é controle de continência: uma contração submáxima do assoalho pélvico, aplicada logo antes da tosse, de levantar um peso ou de ficar em pé, e mantida até o fim. Na sessão, é uma contração leve, bem abaixo do esforço total, combinada com uma postura que baixa a pressão abdominal e uma expiração no instante em que o gatilho chega. A pressão de fechamento sobe enquanto a pressão vesical não sobe.

O efeito é imediato, e não é um efeito de força. No ensaio que o mediu pela primeira vez, mulheres mais velhas aprenderam a contração no momento certo e, uma semana depois, perdiam 98% menos com uma tosse média e 73% menos com uma tosse profunda [7]. A redução não teve relação com a força que o assoalho pélvico delas mostrou no teste [7]. Seu paciente que marca cinco de cinco no exame de toque e perde urina no caminho até o carro é a mesma lição vista do outro lado: o músculo é forte o bastante, mas não está contraindo no momento em que a pressão chega.

Três regras decorrem disso, e cada uma tem um motivo. Ensine na sessão e teste de novo com o teste do copo na mesma consulta. Seu paciente, que perdeu urina na tosse e depois ficou seco com a contração suave, guarda a lição. Uma folha escrita pode ensinar uma contração; não pode ensinar o momento certo, que é a parte que segura a tosse. Comece antes da cirurgia onde o protocolo permite: nos ensaios agrupados, os homens que treinaram antes da operação estavam continentes com mais frequência aos três meses, e o ganho se desfazia aos seis [8]. E nunca enquanto a sonda estiver colocada. A regra do ensino é firme e o raciocínio é mecânico. Uma sonda não pode ser comprimida, então um esfíncter contraído contra ela por duas semanas aprende um fechamento em que as paredes não se encontram. Seu paciente que mais se exercitou na enfermaria é aquele cuja uretra não vai fechar quando o tubo sair. Os exercícios param no dia em que a sonda entra e começam no dia em que ela sai.

Quanto tempo leva a recuperação e o que não a altera

Diga ao seu paciente a forma da curva antes que ele pergunte. Na série que mediu a pressão de fechamento em cada etapa, os 33 cmH2O dos primeiros dias tinham voltado a 63 em um ano, contra 84 antes da cirurgia [3]. O teste da pressão de perda ainda mostrava deficiência esfincteriana em 7 dos 63 homens aos doze meses [3]. A função de armazenamento da bexiga voltou ao que era; o esfíncter, não [3]. A continência segue essa curva: a maioria dos homens recupera o fechamento dentro do ano, e cerca de um em cada nove ainda mostra a deficiência no teste da pressão de perda depois disso.

O horizonte cirúrgico está escrito na diretriz: seu paciente ainda incontinente em um ano, ou com incontinência grave aos seis meses, pode optar pela cirurgia, como um esfíncter urinário artificial [1]. O sling é a operação mais leve e o esfíncter artificial a mais pesada, e a escolha entre eles é feita pela gravidade da perda e por ele ter feito ou não radioterapia. Dois padrões de perda antecipam essa conversa cirúrgica para antes da marca de um ano. A perda contínua, seu paciente parado em pé e gotejando sem nenhum gatilho, não é um problema mecânico que uma estratégia resolva; é o padrão que o esfíncter urinário artificial existe para tratar, e um clampe peniano contém a perda até que essa decisão seja tomada. A perda insensível, o absorvente molhado sem uma tosse ou uma urgência que ele tenha notado, combina com o achado de que a sensibilidade da uretra posterior fica prejudicada após a prostatectomia e se recupera junto com a continência [2]. As duas são motivo para trazer o urologista para a conversa cedo, e o guia do paciente sobre a recuperação pós-prostatectomia é o que você manda com ele para casa.

Quando a mulher tem deficiência esfincteriana intrínseca

Ela fez um sling de uretra média há dois anos. Ele restaurou o suporte sob a uretra dela e não mudou nada na perda, e ela ainda perde urina na terceira tosse na cadeira. Nas mulheres o mecanismo é o mesmo e as causas são diferentes: uma operação anti-incontinência prévia, radioterapia pélvica, uma lesão neurológica em qualquer ponto do córtex aos nervos pélvicos, e a idade, com a perda de músculo uretral estriado. Cada uma tira pressão de fechamento e deixa a uretra onde está. A apresentação é a uretra fixa que perde urina com uma tosse na cadeira, muitas vezes com volume vesical baixo.

Essa história é o motivo de o mecanismo decidir a operação. Um sling de uretra média restaura o suporte, que é justamente o que não está faltando, e a taxa de cura cai para cerca de metade nas mulheres com deficiência esfincteriana [6]. Onde um sling ainda é escolhido, a via importa. No ensaio randomizado de mulheres com deficiência esfincteriana urodinâmica, a reoperação em três anos foi de 1,4% após a fita retropúbica e de 20% após a transobturatória [9]. O preenchimento uretral é a opção menos invasiva e a que mais se repete; o sling de fáscia autóloga é a escolha para a deficiência grave ou após cirurgia que falhou; o esfíncter artificial é o último passo.

O treinamento vem primeiro aqui também. Os ensaios da contração no momento certo foram feitos em mulheres, e a contração suave funciona em uma uretra de baixa pressão pelo mesmo motivo que funciona após a prostatectomia: acrescenta fechamento no instante em que a tosse chega, sem acrescentar pressão abdominal. Ensine, teste de novo com o teste do copo e deixe o resultado decidir se a carta de encaminhamento pede preenchimento, um sling ou um esfíncter artificial.

Como se trata a deficiência esfincteriana intrínseca?

A ordem é medir primeiro, treinar primeiro e só então escolher um procedimento pelo mecanismo e pela gravidade da perda. A medida é o quadro acima: líquidos, armazenamento, micção e depois a perda em si com o teste do copo, para que a urgência e uma bexiga pequena sejam tratadas como o que são. O treinamento é o controle de continência: uma contração suave do assoalho pélvico no momento certo, antes de cada gatilho, ensinada na sessão, testada de novo no mesmo dia, iniciada antes da cirurgia onde for possível e nunca com a sonda colocada. Os procedimentos substituem ou contornam o fechamento que o corpo perdeu, porque um esfíncter interno não é reparado: os agentes de preenchimento estreitam a luz uretral, um sling a comprime ou sustenta, e um esfíncter urinário artificial a fecha com um manguito. Para um homem, essa escolha se abre em um ano, ou aos seis meses quando a perda é grave. Para uma mulher com uretra fixa, a operação que só restaura o suporte é a que se evita.

O que dizer ao seu paciente

• Na primeira consulta depois da cirurgia, com o modelo aberto: “A cirurgia levou uma das suas duas portas. Vamos treinar a que ficou.”
• Quando você ensina o gatilho: “Contraia de leve, mais ou menos um quarto da sua força. Depois tussa.”
• No dia em que a sonda entra: “Nada de exercício do assoalho pélvico com a sonda colocada. Comece no dia em que ela sair.”
• Quando a perda o preocupa: “Perder urina é chato, não é perigoso. Enquanto a urina estiver saindo, você está seguro.”

Perguntas frequentes

Quais são os sintomas da deficiência esfincteriana intrínseca?

Perda de urina com uma tosse, um espirro, ao levantar peso ou ao ficar em pé, com pouco esforço e muitas vezes em jato, em vez de algumas gotas. A uretra pode estar em posição normal e ainda assim perder. Após a prostatectomia, a perda pode ser contínua nas primeiras semanas, e algumas pessoas perdem sem sentir nenhum gatilho, o que se chama perda insensível.

Quais são as causas da deficiência esfincteriana intrínseca?

Qualquer coisa que tire pressão de fechamento da própria uretra. Nos homens, é quase sempre a prostatectomia radical, que remove o esfíncter interno e o colo vesical junto com a próstata. Nas mulheres, as causas habituais são uma operação anti-incontinência prévia, radioterapia pélvica, uma condição neurológica e a idade, com a perda de músculo uretral estriado. A radioterapia pélvica pode contribuir em ambos os sexos.

Um esfíncter interno pode ser reparado?

Não. Um esfíncter interno removido na cirurgia, ou com cicatrizes da radioterapia, não é reparado; os tratamentos contornam isso. O treinamento do assoalho pélvico fortalece e sincroniza o esfíncter estriado que resta, os agentes de preenchimento estreitam a uretra, um sling a comprime ou sustenta, e um esfíncter urinário artificial a fecha com um manguito inflável.

A incontinência urinária chega a desaparecer?

Após a prostatectomia, desaparece para a maioria dos homens ao longo do primeiro ano, e um programa de assoalho pélvico encurta esse tempo. Um grupo menor ainda perde urina aos doze meses, e para ele é improvável que a perda se resolva sozinha, e é aí que as opções cirúrgicas são discutidas. Nas mulheres com uretra fixa e de baixa pressão, a perda não se resolve sem tratamento.

O que significa DEI em termos médicos?

DEI significa deficiência esfincteriana intrínseca, uma forma de incontinência urinária de esforço em que o próprio mecanismo de fechamento uretral está fraco. Seu código na CID-10 é N36.42. Em inglês a sigla é ISD, as mesmas letras que a cardiologia usa para o dinitrato de isossorbida, então uma nota de continência escreve o termo por extenso na primeira vez em que aparece.