Insuffisance sphinctérienne urétrale

La réponse courte. L’insuffisance sphinctérienne urétrale est une incontinence d’effort dans laquelle le mécanisme de clôture de l’urètre lui-même fait défaut, si bien que l’urine s’échappe à une pression abdominale basse même avec un urètre bien soutenu. C’est le mécanisme habituel après une prostatectomie radicale : le col vésical et le sphincter interne sont réséqués avec la prostate, le sphincter strié est la seule fermeture qui reste, et l’entraînement du plancher pelvien vient en premier [1].

Points clés

• C’est le sphincter qui cède, pas le soutien : l’urine franchit un urètre en position normale, à une pression abdominale qu’une sortie intacte retiendrait.
• Après une prostatectomie radicale, le sphincter interne et le col vésical sont réséqués avec la glande, si bien que le sphincter strié et l’élévateur de l’anus sont la seule fermeture qui reste. C’est le cas qu’une clinique de santé pelvienne voit le plus.
• Les seuils de 20 cmH2O pour la pression de clôture et de 60 cmH2O pour la pression de fuite ont été établis chez la femme et concordent entre eux chez environ deux tiers d’entre elles. Ils identifient quel mécanisme fuit ; ils ne gradent pas la sévérité de la fuite, et ils ne décident pas du premier traitement.
• Le premier traitement est une légère contraction du plancher pelvien placée de façon à précéder la toux, le soulèvement d’une charge ou le lever, enseignée et retestée en séance, commencée avant la chirurgie quand le parcours de soins le permet, et jamais pratiquée tant qu’une sonde est dans l’urètre.

Six semaines après sa prostatectomie, votre patient a une protection dans la poche et la feuille d’exercices du service pliée dedans. Il a fait les exercices, fort, tous les jours, et il fuit encore quand il se lève de la chaise. L’insuffisance sphinctérienne urétrale, que la littérature abrège en ISD, en est la raison. Le terme dit où se situe le problème : l’urètre ne quitte pas sa position sous la charge ; le mécanisme qui le ferme a perdu sa réserve, si bien qu’une toux ordinaire le franchit, et serrer plus fort ajoute de la pression abdominale à la toux. Cela change la première consigne qu’un clinicien donne : une contraction sous-maximale placée avant la toux, pas une contraction maximale. Les sections qui suivent montrent pourquoi sur l’anatomie, quoi mesurer, et quoi entraîner avant que quiconque parle d’une intervention. Le même mécanisme explique la femme dont la bandelette a remonté l’urètre et n’a rien changé.

Incontinence post-prostatectomie : une seule valve reste

Avant la chirurgie, votre patient a plus de fermeture qu’il n’en utilisera jamais, et il n’a jamais à y penser. Le sphincter interne, au col vésical, est un muscle lisse sous commande sympathique, fermé pendant tout le remplissage. En dessous, l’urètre traverse la prostate, et plus bas encore le sphincter strié de l’urètre, la boucle en oméga de la couche moyenne du plancher pelvien, ajoute la part volontaire. Les fascias, les ligaments et les pédicules vasculaires autour de l’urètre donnent à cette colonne son soutien et son étanchéité. La pression de clôture urétrale est la somme de toutes ces structures, et le remplissage tient tant que cette somme reste au-dessus de la pression vésicale, quoi qu’une toux ou le soulèvement d’une charge y ajoute.

Une prostatectomie radicale réséque l’urètre prostatique avec la glande. Le col vésical et le sphincter interne sont réséqués dans la même pièce opératoire, ou sectionnés et reconstruits là où le chirurgien préserve le col, et la vessie est anastomosée à l’urètre membraneux. Le fascia périurétral, les ligaments pubo-prostatiques et, selon le plan de préservation nerveuse, les bandelettes vasculo-nerveuses sont sectionnés ou perturbés, et une partie de ce qui cicatrise est une fibrose qui fixe l’urètre en place. Le sphincter strié, avec l’élévateur de l’anus derrière lui, est donc la seule fermeture qui reste. Avant l’opération, plusieurs structures contrôlaient ensemble la pression urétrale ; après, une seule structure fait tout le travail, et cette structure est le plancher pelvien.

Les séries urodynamiques d’hommes après prostatectomie radicale mesurent ce que cela coûte. La longueur urétrale fonctionnelle, le segment dont la pression de clôture dépasse la pression vésicale, passe d’environ cinq centimètres à moins de trois. La transmission de pression à la toux, la hausse urétrale en fraction de la hausse abdominale, est d’environ un tiers chez les hommes qui fuient, contre trois quarts chez ceux qui restent secs [2]. Dans une série, la pression de clôture urétrale maximale est passée de 84 cmH2O avant la chirurgie à 33 immédiatement après [3]. Le test de pression abdominale de fuite a montré une insuffisance sphinctérienne chez 53 des 63 hommes qui n’en avaient pas avant [3]. À six mois au moins, dans la série vidéo-urodynamique qui a trié les causes, l’insuffisance sphinctérienne expliquait à elle seule la fuite chez deux tiers des hommes et était présente chez neuf sur dix [4].

C’est plus facile à montrer qu’à décrire. Le chapitre post-prostatectomie du modèle d’incontinence Pelvic Lens joue la résection, raccourcit la longueur urétrale fonctionnelle le long de l’urètre, puis tousse. Votre patient regarde la même toux, qu’une sortie intacte retenait, franchir le seul sphincter qui lui reste. L’image fixe ci-dessous est le moment où elle le franchit.

Une image fixe du modèle d’incontinence Pelvic Lens, chapitre post-prostatectomie, étiquettes affichées, en anglais : la prostate et les vésicules séminales réséquées (l’étiquette du modèle indique « seminal gland »), la longueur urétrale fonctionnelle à 2,6 cm, et une toux qui élève la pression abdominale de 80 cmH2O franchissant le sphincter strié en jet. L’animation complète se joue sur pelviclens.com. Les longueurs et les pressions à l’écran viennent des séries urodynamiques d’hommes après prostatectomie radicale [2] [3].

L’image porte une deuxième leçon pour votre patient, qui était sec avant la chirurgie. Son plancher pelvien n’est pas faible. Il fait un travail qu’il n’a jamais eu à faire seul, sur un urètre plus court, contre la même toux.

Insuffisance sphinctérienne urétrale ou hypermobilité

L’incontinence d’effort a deux mécanismes, et votre patient a d’ordinaire un peu des deux. Dans l’hypermobilité urétrale, le mécanisme de clôture est intact mais son soutien a disparu : le col vésical et l’urètre proximal descendent et basculent sous la charge, l’urètre perd le plan d’appui contre lequel il se comprime, et la fuite suit la descente. Dans l’insuffisance sphinctérienne urétrale, l’urètre peut être en position normale et fuir quand même, parce que la pression de clôture qu’il produit est tombée sous ce qu’une toux apporte. Le glossaire de l’ICS parle d’un mécanisme de clôture urétrale très affaibli, et les articles plus anciens d’incontinence d’effort de type III. La CIM-10 sépare les deux : N36.41 pour l’hypermobilité de l’urètre, N36.42 pour l’insuffisance sphinctérienne intrinsèque, N36.43 pour les deux ensemble.

La définition urodynamique de travail est une pression de clôture urétrale maximale de 20 cmH2O ou moins, ou une pression de fuite de 60 cmH2O ou moins. Les deux chiffres ont été établis chez la femme. La série qui a fixé le repère de 20 cmH2O a étudié 159 femmes avec une incontinence d’effort pure. Une pression de clôture basse et une pression de fuite basse concordaient chez 64 % d’entre elles et divergeaient chez 21 %, et les auteurs ont demandé un diagnostic composite plutôt que l’un ou l’autre chiffre pris seul [5]. Chez votre patient après prostatectomie, les deux seuils sont transposés de cette littérature et non validés chez l’homme, et le modèle d’incontinence les marque ainsi à l’écran.

Les chiffres identifient donc le mécanisme derrière la fuite. Ils ne gradent pas sa sévérité, et ils ne décident pas du premier traitement, qui est l’entraînement dans les deux cas. Ce qu’ils changent, c’est la discussion chirurgicale, plus tard, parce que l’opération qui convient à un urètre mobile ne convient pas à un urètre fixé. Une bandelette sous-urétrale restaure le soutien. Dans la série qui l’a suivie pendant un an, elle a guéri environ la moitié des femmes avec insuffisance sphinctérienne, contre près de neuf sur dix des autres, et un urètre fixé avec une pression de clôture basse prédisait les échecs [6]. Ce constat est la phrase à mettre dans la lettre d’adressage, parce qu’il change l’opération que le chirurgien envisage. En clinique, vous lisez le mécanisme dans l’anamnèse, dans le test du gobelet ci-dessous, et dans le calendrier mictionnel qui ouvre tout bilan d’incontinence urinaire d’effort.

L’ISD après chirurgie : rarement une fuite d’effort pure

Après une prostatectomie, le sphincter fait les gros titres, et la vessie est la partie qu’on oublie. Beaucoup d’hommes sortent de l’opération avec une hyperactivité du détrusor, et certains avec une hypoactivité du détrusor. Dans la série vidéo-urodynamique ci-dessus, une dysfonction vésicale était présente chez 45 % des hommes et causait la fuite chez 27 %, à côté du sphincter ou à sa place [4]. La compliance vésicale baisse aussi : dans la série qui l’a mesurée à chaque étape, elle est passée de 28 à 16 mL/cmH2O immédiatement après la chirurgie et était revenue près de 27 à un an [3].

C’est pourquoi l’enseignement fait passer chaque cas post-prostatectomie par le même cadre que toute autre plainte du bas appareil urinaire : Déséquilibre hydrique, Trouble du remplissage, Trouble de la vidange et Incontinence, dans cet ordre. Les apports d’abord, parce que le patient qui suit le conseil du service de boire trois litres par jour fuit davantage, et celui qui arrête de boire pour rester sec vous apporte une fausse amélioration à la visite suivante. Le remplissage ensuite, parce que l’urgenturie et une vessie qui tient 80 mL défont toute stratégie de continence avant même qu’elle commence. Puis seulement la fuite elle-même, avec la stratégie qui en découle.

Mesurez la fuite de la même façon à chaque visite. Le test du gobelet à l’effort d’IPC demande cinq toux à environ 80 % de l’effort, le passage de couché à debout, dix passages assis-debout et une marche sur place, et note chaque tâche en gouttes ou en jet. Il vous dit quel déclencheur fuit et combien, et une fois la stratégie ci-dessous enseignée, il vous dit quelle partie de la stratégie a tenu. Le poids des protections sur 24 heures vous dit combien a fui en une journée, mais ni quel déclencheur en est la cause ni quelle stratégie a tenu.

Une légère contraction avant le déclencheur

Tout ce qui précède pointe vers une seule stratégie, et c’est l’inverse de la consigne que la plupart des hommes rapportent du service. Après la chirurgie, la pression urétrale est produite par le sphincter strié et l’élévateur de l’anus. Selon l’observation de l’enseignement, une contraction maximale les recrute et recrute la paroi abdominale avec eux, si bien que la pression vésicale monte au même instant et que la marge que vous cherchiez à élargir se referme. C’est le patient qui serre aussi fort qu’il le peut pendant une toux et fuit quand même, et qui fuit pendant ses exercices. L’effort maximal élève sa pression vésicale autant que sa pression urétrale. L’enseignement appelle l’alternative le contrôle de la continence : une contraction sous-maximale du plancher pelvien, appliquée juste avant la toux, le soulèvement d’une charge ou le lever, et maintenue pendant. En séance, c’est une prise légère, bien en dessous de l’effort maximal, combinée à une posture qui abaisse la pression abdominale et à une expiration au moment où le déclencheur arrive. La pression de clôture monte alors que la pression vésicale ne monte pas.

L’effet est immédiat, et ce n’est pas un effet de force. Dans l’essai qui l’a mesuré en premier, des femmes âgées ont appris la contraction au bon moment et, une semaine plus tard, fuyaient 98 % de moins à une toux moyenne et 73 % de moins à une toux profonde [7]. La réduction n’avait aucun lien avec la force de leur plancher pelvien à l’examen [7]. Votre patient qui cote cinq sur cinq au toucher et fuit en marchant jusqu’à la voiture, c’est la même leçon vue de l’autre côté : le muscle est assez fort, mais il ne se contracte pas au moment où la pression arrive.

Trois règles en découlent, et chacune a sa raison. Enseignez-la en séance et retestez-la avec le test du gobelet à la même visite. Votre patient, qui a fui à la toux puis est resté sec avec la légère contraction, retient la leçon. Une consigne écrite peut enseigner une contraction ; elle ne peut pas enseigner le bon moment, qui est la partie qui retient la toux. Commencez avant la chirurgie quand le parcours de soins le permet : dans les essais regroupés, les hommes qui s’étaient entraînés avant l’opération étaient plus souvent continents à trois mois, et le gain s’estompait à six [8]. Et jamais tant que la sonde est en place. La règle de l’enseignement est ferme et son raisonnement est mécanique. Une sonde ne se comprime pas, si bien qu’un sphincter serré contre elle pendant deux semaines apprend une fermeture qui ne se rejoint pas. Votre patient qui s’est exercé le plus fort dans le service est celui dont l’urètre ne se fermera pas quand le tube sera retiré. Les exercices s’arrêtent le jour où la sonde est posée et reprennent le jour où elle est retirée.

La durée de la récupération, et ce qui ne la change pas

Décrivez à votre patient la forme de la courbe avant qu’il la demande. Dans la série qui a mesuré la pression de clôture à chaque étape, les 33 cmH2O des premiers jours étaient remontés à 63 à un an, contre 84 avant la chirurgie [3]. Le test de pression de fuite montrait encore une insuffisance sphinctérienne chez 7 des 63 hommes à douze mois [3]. La fonction de remplissage de la vessie est revenue où elle était ; le sphincter, non [3]. La continence suit cette courbe : la plupart des hommes retrouvent leur fermeture dans l’année, et environ un sur neuf montre encore l’insuffisance au test de pression de fuite au-delà.

L’horizon chirurgical est inscrit dans les recommandations : votre patient encore incontinent à un an, ou avec une incontinence sévère à six mois, peut opter pour la chirurgie, comme un sphincter urinaire artificiel [1]. La bandelette est l’opération la plus légère et le sphincter artificiel la plus lourde, et le choix entre les deux se fait sur la sévérité de la fuite et sur le fait qu’il ait reçu ou non une radiothérapie. Deux tableaux de fuite valent cette discussion chirurgicale avant le cap d’un an. La fuite continue, votre patient immobile qui goutte sans aucun déclencheur, n’est pas un problème mécanique qu’une stratégie peut résoudre ; c’est le tableau que le sphincter urinaire artificiel est fait pour traiter, et une pince pénienne contient la fuite jusqu’à ce que cette décision soit prise. La fuite insensible, la protection mouillée sans toux ni envie qu’il ait remarquée, correspond au constat que la sensibilité de l’urètre postérieur est altérée après prostatectomie et récupère en même temps que la continence [2]. Les deux sont des raisons de garder l’urologue dans la boucle dès le début, et le guide patient sur la récupération après prostatectomie est celui à lui remettre quand il repart.

Quand une femme a une insuffisance sphinctérienne urétrale

Elle a eu une bandelette sous-urétrale il y a deux ans. La bandelette a restauré le soutien sous son urètre et n’a rien changé à la fuite, et elle fuit encore à la troisième toux sur la chaise. Chez la femme, le mécanisme est le même et les causes sont différentes : une chirurgie antérieure de l’incontinence, une radiothérapie pelvienne, une lésion neurologique n’importe où du cortex aux nerfs pelviens, et l’âge avec sa perte de muscle strié urétral. Chacune retire de la pression de clôture en laissant l’urètre où il est. Le tableau est celui de l’urètre fixé qui fuit à la toux sur la chaise, souvent à un faible volume vésical.

Cette histoire est la raison pour laquelle le mécanisme décide de l’opération. Une bandelette sous-urétrale restaure le soutien, qui est justement ce qui ne manque pas, et le taux de guérison tombe à environ la moitié chez les femmes avec insuffisance sphinctérienne [6]. Là où une bandelette est tout de même choisie, la voie compte. Dans l’essai randomisé chez des femmes avec insuffisance sphinctérienne urodynamique, la reprise chirurgicale dans les trois ans était de 1,4 % après une bandelette rétropubienne et de 20 % après une bandelette transobturatrice [9]. Le comblement urétral est l’option la moins invasive et celle qu’on répète le plus souvent ; la bandelette aponévrotique autologue est le choix pour une insuffisance sévère ou après un échec chirurgical ; le sphincter artificiel est la dernière étape.

L’entraînement vient en premier ici aussi. Les essais de contraction au bon moment ont été menés chez la femme, et la légère contraction agit sur un urètre à basse pression pour la même raison qu’après une prostatectomie : elle ajoute de la fermeture à l’instant où la toux arrive sans ajouter de pression abdominale. Enseignez-la, retestez-la avec le test du gobelet, et laissez le résultat décider si la lettre d’adressage demande un comblement, une bandelette ou un sphincter artificiel.

Comment traite-t-on l’insuffisance sphinctérienne urétrale ?

L’ordre est de mesurer d’abord, d’entraîner d’abord, et de ne choisir une intervention qu’ensuite, selon le mécanisme et la sévérité de la fuite. La mesure, c’est le cadre ci-dessus : les apports, le remplissage, la vidange, puis la fuite elle-même avec le test du gobelet, pour que l’urgenturie et une petite vessie soient traitées pour ce qu’elles sont. L’entraînement, c’est le contrôle de la continence : une légère contraction du plancher pelvien placée avant chaque déclencheur, enseignée en séance, retestée le jour même, commencée avant la chirurgie quand c’est possible et jamais avec une sonde en place. Les interventions remplacent ou contournent la fermeture que le corps a perdue, parce qu’un sphincter interne ne se répare pas : les agents de comblement rétrécissent la lumière, une bandelette la comprime ou la soutient, et un sphincter urinaire artificiel la ferme avec une manchette. Pour un homme, ce choix s’ouvre à un an, ou à six mois quand la fuite est sévère. Pour une femme avec un urètre fixé, l’opération qui ne fait que restaurer le soutien est celle à éviter.

Que dire à votre patient

• À la première visite après la chirurgie, le modèle ouvert : « La chirurgie a enlevé une de vos deux portes. On entraîne celle qui reste. »
• Quand vous enseignez la contraction avant le déclencheur : « Serrez doucement, environ le quart de votre force. Puis toussez. »
• Le jour où la sonde est posée : « Pas d’exercices du plancher pelvien tant que la sonde est là. Commencez le jour où on l’enlève. »
• Quand la fuite l’inquiète : « Les fuites, c’est agaçant, pas dangereux. Tant que ça sort, vous ne risquez rien. »

Questions fréquentes

Quels sont les symptômes de l’insuffisance sphinctérienne urétrale ?

Des fuites à la toux, à l’éternuement, au port d’une charge ou au lever, à un effort faible et souvent en jet plutôt qu’en quelques gouttes. L’urètre peut être en position normale et fuir quand même. Après une prostatectomie, la fuite peut être continue les premières semaines, et certaines personnes fuient sans sentir aucun déclencheur, ce qu’on appelle une fuite insensible.

Quelles sont les causes de l’insuffisance sphinctérienne urétrale ?

Tout ce qui retire de la pression de clôture à l’urètre lui-même. Chez l’homme, c’est presque toujours la prostatectomie radicale, qui enlève le sphincter interne et le col vésical avec la prostate. Chez la femme, les causes habituelles sont une chirurgie antérieure de l’incontinence, une radiothérapie pelvienne, une affection neurologique et l’âge, avec sa perte de muscle strié urétral. La radiothérapie pelvienne peut s’y ajouter dans les deux sexes.

Un sphincter interne peut-il être réparé ?

Non. Un sphincter interne enlevé à la chirurgie, ou cicatriciel après une radiothérapie, ne se répare pas ; les traitements le contournent. L’entraînement du plancher pelvien renforce le sphincter strié qui reste et lui apprend le bon moment, les agents de comblement rétrécissent l’urètre, une bandelette le comprime ou le soutient, et un sphincter urinaire artificiel le ferme avec une manchette gonflable.

L’incontinence urinaire finit-elle par disparaître ?

Après une prostatectomie, oui pour la plupart des hommes, au cours de la première année, et un programme de plancher pelvien raccourcit ce délai. Un groupe plus petit fuit encore à douze mois, et pour eux la fuite a peu de chances de se régler seule, et c’est là que les options chirurgicales sont discutées. Chez la femme avec un urètre fixé à basse pression, la fuite ne se règle pas sans traitement.

Que signifie ISD en termes médicaux ?

ISD est l’abréviation anglaise d’intrinsic sphincter deficiency, l’insuffisance sphinctérienne intrinsèque ou urétrale, une forme d’incontinence urinaire d’effort dans laquelle le mécanisme de clôture de l’urètre lui-même est faible. Son code CIM-10 est N36.42. Les mêmes lettres désignent le dinitrate d’isosorbide en cardiologie, si bien qu’une note de continence écrit le terme en toutes lettres à sa première apparition.