Cistometría

La respuesta corta. La cistometría es el registro de presión de la vejiga mientras se llena: la presión vesical medida en la vejiga, la presión abdominal en el recto y la presión del detrusor calculada como su diferencia, todas representadas frente al volumen infundido [1]. El almacenamiento se sostiene mientras la presión vesical se mantenga por debajo de la presión uretral, así que el trazado muestra qué presión puede cambiar el profesional.

Puntos clave

• La línea del detrusor en una cistometría nunca se mide. Es la presión vesical menos la presión abdominal, así que puede marcar por debajo de cero. Los picos de tos periódicos comprueban las dos líneas.
• Los volúmenes normales provienen de voluntarios sanos. En veinte hombres, la primera sensación apareció a unos 130 mL, el primer deseo a 215, el deseo intenso a 435 y la capacidad a 500. Sin embargo, el 71% de los voluntarios sanos de ese estudio mostró al menos un hallazgo patológico, así que un hallazgo no es un diagnóstico.
• La posición y la velocidad de llenado cambian el trazado: el llenado en decúbito supino pasa por alto buena parte de la hiperactividad del detrusor, y un llenado rápido puede producir una baja distensibilidad artificial.
• En dos ensayos aleatorizados, uno en mujeres con incontinencia de esfuerzo no complicada y otro en hombres que consideraban una cirugía de próstata, añadir el estudio urodinámico no mejoró el resultado. La prueba se justifica cuando su respuesta va a cambiar el plan.

La interconsulta llega con un informe urodinámico doblado detrás: cuatro trazados, una columna de cifras y una línea de conclusión, «sin hiperactividad del detrusor; distensibilidad normal; VLPP 68 cmH2O». Su paciente pierde orina cada vez que levanta a su nieto, y esa línea parece una buena noticia. La cistometría que hay detrás es una sola ecuación representada a lo largo del tiempo. Leída como presión, muestra qué hizo pasar la orina a través de su salida y cuáles de esas presiones puede cambiar su próxima sesión.

Cistometría de llenado: el trazado como presión

La línea del informe que más se parece a la vejiga, la línea del detrusor, es la que nadie midió. La presión vesical, Pves, se registra con una sonda fina de doble luz en la vejiga. La presión abdominal, Pabd, se registra con una sonda con balón lleno de líquido en el recto, o en la vagina cuando no se puede usar el recto. Las dos se ajustan a cero con la presión atmosférica y se refieren al nivel del borde superior de la sínfisis del pubis, de modo que las cifras de dos laboratorios significan lo mismo [2]. La presión del detrusor, Pdet, se calcula como Pves menos Pabd, así que puede quedarse en cero o bajar de cero sin que la vejiga tenga ningún problema.

La enseñanza plantea el almacenamiento con esa ecuación, reordenada: Pves = Pabd + Pdet. La presión del detrusor tiene un componente pasivo, el estiramiento de una pared que se llena, y uno activo, la contracción que vacía la vejiga. El almacenamiento se sostiene mientras la presión vesical se mantenga por debajo de la presión uretral, Pura. Por eso, un tratamiento del almacenamiento baja la presión abdominal, mantiene baja la presión del detrusor a medida que crece la capacidad, o sube la presión uretral. Una estrategia miccional hace lo contrario: sube la presión vesical y baja la presión uretral. En las cuatro Zonas mecánicas de la enseñanza, la zona II, la zona abdominal, genera la presión abdominal. La zona III, la zona pélvica, aporta la parte de la presión uretral que corresponde al piso pélvico (suelo pélvico en España), y la zona IV, la zona vesical, genera la presión del detrusor. La zona I, la zona espinal, modifica las tres a través de la postura y de los nervios que salen de la columna.

Los reflejos de almacenamiento y la propia distensibilidad de la pared explican por qué la línea del detrusor de un trazado sano apenas se mueve mientras la vejiga se llena. La eferencia simpática hipogástrica inhibe la contracción del detrusor y contrae el músculo liso de la salida vesical. La eferencia pudenda desde el núcleo de Onuf hasta el esfínter uretral estriado aumenta a medida que la vejiga se llena, y eso es el reflejo de guardia [3]. Por eso, una línea del detrusor que sube durante el llenado significa baja distensibilidad, una contracción involuntaria o una carga que llegó a una línea y no a la otra.

Un cambio de posición es una carga que ven las dos líneas. La presión vesical y la abdominal suben juntas de la posición acostada a la sentada y a la de pie, y la línea del detrusor se queda cerca de cero [4]. La enseñanza añade la columna: la postura encorvada carga la vejiga y sentarse erguido le quita la carga. El modelo de presión muestra esa dirección con una carga ilustrativa. En el modelo, la carga local de la postura encorvada sobre la cúpula vesical nunca llega a la línea rectal, de modo que la ecuación se cumple, pero la carga aparece en la línea del detrusor que muestra el modelo; en el laboratorio, la postura encorvada también sube la línea rectal.

En la animación, la línea del detrusor sube en la postura encorvada y marca por debajo de cero con la columna erguida. Sin embargo, la presión del detrusor propia del modelo se mantiene en 2,8 cmH2O. Así que, antes de calificar como hallazgo vesical una subida del detrusor en un trazado real, compruebe que la línea abdominal se movió con la línea vesical [2].

Este fotograma muestra el modelo de presión de Pelvic Lens en decúbito supino, porque su página para profesionales lo presenta así, de modo que la lectura abdominal es de 10,0 cmH2O. Es la fila de decúbito supino de la tabla de posiciones del modelo, 10 en decúbito supino, 25 sentado y 32 de pie, dentro de los rangos típicos en reposo de la ICS [4]. El llenado se mantiene en 435 mL, la marca del deseo intenso en los hombres sanos de Leitner 2016 [5]. Las lecturas marcadas con un círculo en el trazado son abdominal 10,0; detrusor 4,6; vesical 14,6 y uretral 91,6 cmH2O, así que el margen de cierre es de 77 cmH2O. La animación completa se reproduce en pelviclens.com.

Cómo leer una cistometría, línea por línea

Los picos que se repiten a lo largo del trazado no son hallazgos. Son comprobaciones de las líneas: toses que el técnico pide más o menos cada minuto o cada 50 mL durante el llenado, e inmediatamente antes y después de la micción. Una buena tos sube por igual la presión vesical y la abdominal, y deja la línea del detrusor plana o con un pico bifásico, un artefacto frecuente que el laboratorio puede aceptar [4]. Una respuesta débil o ausente en una línea indica una sonda obstruida, acodada o desplazada, que el laboratorio purga o recoloca antes de repetir la tos. Una línea abdominal sin señal convierte cada tos en un falso pico del detrusor.

Un informe imprime la presión vesical, la presión abdominal, la presión del detrusor calculada y el volumen infundido, con el flujo y la electromiografía (EMG) del piso pélvico cuando el laboratorio los registró. Las marcas de eventos anotan lo que su paciente refirió e hizo: la primera sensación, el primer deseo, el deseo intenso, la capacidad, el permiso para orinar, y cada tos, pujo o cambio de posición.

El primer centímetro del trazado es en sí mismo una comprobación. En reposo, la presión vesical y la abdominal rondan entre 5 y 20 cmH2O acostado, entre 15 y 40 sentado y entre 30 y 50 de pie. La presión inicial del detrusor es cero o cercana a cero: de 0 a 6 cmH2O en el 80% de los casos, y rara vez de hasta 10 [4]. Una contracción rectal aparece como una onda positiva en la línea abdominal, con una onda negativa en espejo en la línea del detrusor. Una sonda expulsada aparece como una caída brusca [2]. Ninguno de los dos artefactos es un hallazgo sobre la vejiga.

Valores normales de la cistometría: sensación y capacidad

Los valores normales de la cistometría suelen resumirse como variables, lo que sirve de poco con un informe en la mano. La ICS define cuatro puntos de referencia, y el técnico marca cada uno cuando su paciente lo refiere:

• La primera sensación de llenado es la primera percepción de que la vejiga se está llenando [6].
• El primer deseo miccional es el momento en que orinaría en la siguiente ocasión oportuna, aunque puede esperar [6].
• El deseo miccional intenso es un deseo persistente de orinar sin temor a una pérdida [6].
• La capacidad cistométrica máxima, en una paciente con sensibilidad normal, es el volumen al que siente que ya no puede retrasar la micción [6].

En veinte hombres sanos de Zúrich, la primera sensación apareció a unos 130 mL, el primer deseo a 215, el deseo intenso a 435 y la capacidad a 500, cada uno con una gran dispersión. Sin embargo, el 71% de los 42 voluntarios sanos de ese estudio, con diarios miccionales, exploraciones y flujometrías normales, mostró al menos un hallazgo patológico al llenarles la vejiga dos veces en una misma sesión [5]. Un trazado describe una vejiga en un día concreto; no la diagnostica.

En la experiencia clínica de la enseñanza, el detrusor se contrae mejor cuando su paciente orina con un volumen de entre unos 260 y 350 mL. Una vejiga que se retiene hasta 500 o 600 mL una y otra vez es músculo liso sobredistendido en camino a la retención. El diario miccional registra esa capacidad habitual sin sonda. La capacidad normal de la vejiga que muestra es la capacidad funcional, no la capacidad cistométrica máxima hasta la que llena un laboratorio.

Distensibilidad y presión del punto de fuga del detrusor

Una baja distensibilidad en un informe es una pregunta antes que un hallazgo. La distensibilidad es el volumen que la vejiga acepta por cada centímetro de agua que sube la presión del detrusor, en mL/cmH2O, calculada a lo largo del llenado sin contar las contracciones. El informe de terminología de la ICS para hombres sitúa la baja distensibilidad por debajo de 10 mL/cmH2O en una vejiga neurogénica y por debajo de 30 en una no neurogénica. Esos puntos de corte se definieron en mujeres, y el informe señala que los valores para los hombres no están bien definidos [1]. El grupo de trabajo de la ICI-RS sobre la medición encontró un rango amplio en voluntarios sanos. Concluyó que la distensibilidad disminuida todavía necesita una mejor definición [7].

El artefacto habitual proviene de la bomba de llenado. La pared viscoelástica necesita tiempo para relajarse alrededor del nuevo volumen, así que un llenado rápido puede producir una baja distensibilidad artificial [7]. Un laboratorio cuidadoso detiene la bomba, o repite el llenado más despacio, y observa si la presión del detrusor vuelve a bajar [1]. En el informe de su paciente, «distensibilidad normal» significa que su presión del detrusor se mantuvo baja mientras el laboratorio le llenaba la vejiga.

La distensibilidad importa por lo que la presión de almacenamiento hace aguas arriba. En 42 personas con mielodisplasia seguidas durante una media de siete años, ninguna de las 20 que perdían orina con una presión intravesical de 40 cmH2O o menos tenía reflujo vesicoureteral. De las 22 que perdían por encima de esa cifra, el 68% tenía reflujo [8]. Esa medición se convirtió en la presión del punto de fuga del detrusor, con 40 cmH2O como su umbral tradicional. El módulo docente de la ICS advierte que la medición carece de estandarización. Añade que a menudo se informa con ese nombre la presión al final del llenado o la presión de fuga de la hiperactividad neurogénica del detrusor. Ningún punto de corte, 40 incluido, separa con fiabilidad las vías urinarias superiores en riesgo, así que la cifra nunca se lee aislada [9].

Este fotograma muestra el capítulo de rebosamiento del modelo de incontinencia de Pelvic Lens tras tres micciones incompletas, con la vejiga del modelo cerca de 900 mL. La presión del detrusor ha subido poco a poco hasta 47,2 cmH2O sin ninguna contracción detrás. La presión vesical (79,2) ya supera la presión uretral (74,0), así que el modelo marca gotas, una pérdida por rebosamiento. La curva de presión del modelo por encima de 500 mL es una forma calibrada, no datos de sobredistensión. La animación completa se reproduce en pelviclens.com.

Para el profesional de la salud pélvica, una presión de almacenamiento alta cambia el plan antes que nada. Una vejiga de alta presión no se entrena hacia una capacidad mayor, porque más volumen a esa presión pone en riesgo las vías urinarias superiores. El plan se hace con el urólogo.

Hiperactividad del detrusor en el trazado, y lo que no es

«Sin hiperactividad del detrusor» en un informe significa que el detrusor se mantuvo tranquilo durante un solo llenado, a una sola velocidad y en una sola posición. La hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica: contracciones involuntarias del detrusor durante la cistometría de llenado, espontáneas o provocadas, sin límite inferior de amplitud. La hiperactividad fásica del detrusor es una onda característica, con o sin pérdida. La hiperactividad terminal del detrusor es una sola contracción involuntaria a la capacidad cistométrica, que no se puede suprimir y produce incontinencia, y que por lo general vacía la vejiga [6]. En el trazado, las líneas vesical y del detrusor suben mientras la línea abdominal se mantiene plana. Sin ese trazado, el diagnóstico no se hace en la consulta.

El síntoma predice el trazado de forma desigual. En una unidad de tercer nivel, entre los pacientes con incontinencia de urgencia, la hiperactividad del detrusor apareció en el 90% de los hombres, pero en el 58% de las mujeres. Los autores atribuyeron la diferencia a la incontinencia de esfuerzo que coexistía en las mujeres [10]. La posición de llenado también importa. Una revisión de dieciséis estudios encontró que el llenado en decúbito supino habría pasado por alto entre el 33% y el 100% de los diagnósticos de hiperactividad del detrusor. Recomendó llenar con el paciente sentado o de pie, salvo que una discapacidad lo impida [11]. Así que la primera pregunta ante un trazado tranquilo es cómo se llenó la vejiga de su paciente, a qué velocidad y si el laboratorio probó sus desencadenantes, como el agua corriendo [1].

El error contrario también existe. En el estudio de Zúrich, el 14% de las mujeres sanas y el 30% de los hombres sanos mostraron hiperactividad del detrusor, así que una onda sin el síntoma correspondiente tampoco es un diagnóstico [5]. En las 4I, el marco de evaluación de la enseñanza, la hiperactividad del detrusor pertenece a la alteración del almacenamiento. En la consulta, la evidencia está en la urgencia, la frecuencia y los volúmenes pequeños que registra el diario miccional.

Qué muestra una tos: presión del punto de fuga y salida

La misma tos aparece dos veces en un informe y significa dos cosas distintas. Durante el llenado es la comprobación de las líneas. A un volumen determinado, una tos o un pujo de Valsalva se convierte en la prueba de provocación de la pérdida de esfuerzo. La presión vesical más baja a la que se escapa orina sin contracción del detrusor es la presión abdominal del punto de fuga, que se escribe VLPP tras un pujo y CLPP tras una tos.

La lectura convencional de la presión abdominal del punto de fuga proviene de series de casos en mujeres. Una presión por debajo de 60 cmH2O apunta a una deficiencia esfinteriana intrínseca, un mecanismo de cierre uretral que ha perdido su reserva. Ese umbral, y las franjas que interpretan de 60 a 90 como zona dudosa y por encima de 90 como hipermovilidad uretral, son convenciones trasladadas a los hombres tras la prostatectomía sin validarse en ellos.

Lo que hay en la uretra cambia la cifra. En 53 mujeres evaluadas a 150 mL, la presión del punto de fuga con Valsalva dio una mediana de 76 cmH2O con el sensor de presión uretral colocado y de 69 sin él. El 16% de ellas solo perdió orina una vez retirado el sensor [12]. Así que los 68 cmH2O del informe de su paciente, medidos con una sonda en su uretra y dentro de la zona dudosa, apuntan a un mecanismo por examinar, no a una graduación de su pérdida.

La transmisión de presión con la tos, el aumento de la presión uretral como fracción del aumento abdominal, mide cómo responde la salida a una tos. En hombres sin cirugía pélvica previa, la respuesta refleja a la tos produjo una subida de la presión uretral de unas dos veces y media la de la presión rectal. Todos los hombres neurológicamente normales mostraron ese reflejo, y el 80% de los hombres con signos de motoneurona inferior no lo mostró [13]. Tras la prostatectomía radical, la transmisión, medida como el pico de presión uretral sobre el pico de presión abdominal, fue del 77% a las seis semanas en los hombres que estaban secos y del 37% en los que perdían orina [14].

Este fotograma del modelo de incontinencia de Pelvic Lens muestra su salida intacta en el pico de una tos. La presión uretral llega a 272,4 cmH2O frente a una presión vesical de 114,8, así que la salida resiste. La presión abdominal marca 112,0 y la línea del detrusor sigue plana en 2,8. La transmisión de la tos está modelada a partir de Robain 1999 y John 2000 [13] [14]. La animación completa se reproduce en pelviclens.com.

El mismo trazado lleva la lección de la enseñanza sobre el piso pélvico. Una contracción máxima sube la presión uretral, pero recluta la pared abdominal, así que la presión vesical sube con ella y el margen de cierre apenas se amplía. Una contracción submáxima sube la presión uretral y deja la presión vesical como está. Eso es el control de continencia en los términos de la enseñanza: un apriete suave al soltar el aire, colocado justo antes de la tos o de levantar un peso. Para su paciente, el primer desencadenante con el que practicarlo es levantar a su nieto.

Cuándo pedir una cistometría y cuándo no

Dos grandes ensayos se preguntaron si la prueba cambia lo que ocurre después, y para dos motivos de interconsulta frecuentes la respuesta fue no. En 630 mujeres con incontinencia de esfuerzo no complicada y demostrable, la evaluación en consulta por sí sola no fue inferior a la evaluación más estudio urodinámico antes de la cirugía, con un éxito al año del 77,2% frente al 76,9%. El estudio urodinámico cambió los diagnósticos, no el tratamiento elegido ni el resultado [15]. En 820 hombres con síntomas molestos del tracto urinario inferior que consideraban una cirugía de próstata, añadir el estudio urodinámico no empeoró la Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos a los 18 meses: 12,6 frente a 13,1. Tampoco redujo la cirugía: 38% frente a 36% [16].

La enseñanza llega a la misma conclusión desde la consulta. La prueba es invasiva, llena la vejiga de forma retrógrada a través de una sonda uretral y no siempre reproduce el síntoma, así que no es el punto de partida de una evaluación. Se justifica cuando se sospecha una enfermedad neurológica, cuando los síntomas empeoran pese al tratamiento, antes de una segunda operación y antes de cualquier tratamiento que cambie la estructura del tracto urinario inferior. La guía AUA/SUFU sobre urodinamia en adultos, basada en 393 estudios, sitúa la prueba en el mismo lugar: después de la evaluación y de la caracterización de los síntomas [17].

En la consulta, la regla de la enseñanza es que la evaluación de salud pélvica es funcional, no diagnóstica. Las 4I fijan su orden: primero el desequilibrio de líquidos, a partir del volumen miccional de 24 horas y del índice de poliuria nocturna del diario, y después la alteración del almacenamiento, a partir de los volúmenes miccionales máximo y medio. Sigue la alteración del vaciado, a partir de la curva de flujo y del residuo posmiccional. En la experiencia de la enseñanza, un residuo por debajo de unos 300 mL suele manejarse de forma conservadora. Solo el estudio de presión-flujo, la mitad miccional del estudio urodinámico, distingue una salida obstruida de un detrusor hipoactivo. La incontinencia va al final, con la prueba de esfuerzo con vaso de IPC. La cistometría se pide cuando una pregunta dentro de una de esas cuatro tiene una respuesta que va a cambiar el plan.

¿Es dolorosa la cistometría?

La pregunta de su paciente tiene más que ver con la sonda que con el dolor. Lo que usted le responda cambia cómo transcurre la prueba, porque lo que ella siente forma parte de la medición. Una sonda fina de doble luz pasa por la uretra hasta la vejiga. Una segunda sonda va en el recto, o en la vagina solo cuando no se puede usar el recto [2]. La sonda uretral se introduce con gel lubricante, por lo general sin otro anestésico. El llenado se hace con ella sentada o de pie siempre que se pueda [2]. Ella refiere cada sensación a medida que la vejiga se llena, y tose o puja cerca de la capacidad. La molestia suele ser sensación de presión y urgencia, más que dolor.

Antes de la prueba se hace un análisis de orina para detectar una infección o sangre en la orina [2]. La prueba se pospone si hay una infección urinaria, y el laboratorio pregunta por un posible embarazo. A un paciente con una lesión medular alta se le vigila por si presenta disreflexia autonómica. El laboratorio suele pedir antes un diario miccional de tres días, y la medicación para la vejiga solo se suspende si el laboratorio lo indica [2]. Después, puede haber ardor al orinar, y el laboratorio le pide que beba más ese día para reducir el pequeño riesgo de infección.

Explíquele dos cosas de antemano. Las toses repetidas comprueban las líneas y no son pruebas en las que ella pueda fallar. Si su urgencia o su pérdida habituales no aparecen, ella lo dice y el laboratorio puede probar su desencadenante.

Qué decirle a su paciente

• Cuando la interconsulta llega con un informe: «Su prueba midió la presión, no solo las pérdidas. Eso nos dice qué entrenar».
• Cuando el informe dice que no hay hiperactividad, pero su diario muestra urgencia: «La prueba no captó sus ganas urgentes de orinar. Su diario sí. Tratamos lo que muestra su diario».
• Cuando la presión del punto de fuga es baja: «La puerta que retiene la orina se abre con poco empuje. Empezamos con un apriete pequeño antes de toser o levantar algo».
• Cuando la prueba ya está agendada: «Le ponen dos tubos finos y usted sigue despierta. Dígales todo lo que sienta. Lo que siente es parte de la prueba».

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre el estudio urodinámico y la cistometría?

La cistometría es una parte del estudio urodinámico: el registro de la presión y del volumen de la vejiga mientras se llena a través de una sonda. El estudio urodinámico es la exploración completa, que añade una flujometría libre, el residuo posmiccional, el estudio de presión-flujo tras el permiso para orinar y, a menudo, la EMG del piso pélvico o la videofluoroscopia. Los problemas de almacenamiento, como la hiperactividad del detrusor, la baja distensibilidad y la pérdida de esfuerzo, se ven en esa fase de llenado.

¿Cuáles son las desventajas de una cistoscopia?

Las desventajas de una cistoscopia son una molestia breve al pasar el cistoscopio, ardor al orinar durante uno o dos días, sangre ocasional en la orina y un pequeño riesgo de infección urinaria. Es una prueba distinta de la cistometría. La cistoscopia examina la mucosa de la uretra y de la vejiga con una cámara y no mide ninguna presión, así que no puede mostrar la distensibilidad, la hiperactividad del detrusor ni una presión del punto de fuga.

¿La cistoscopia se hace con el paciente dormido?

Por lo general, no: la cistoscopia flexible se hace con el paciente despierto, con gel anestésico en la uretra, y dura unos minutos. La cistoscopia rígida, que se usa en algunos procedimientos, se hace con anestesia general o raquídea. La cistometría se hace con el paciente despierto, porque las sensaciones que refiere durante el llenado forman parte de la medición.