Cistometria

A resposta curta. A cistometria é o registro da pressão da bexiga enquanto ela se enche: a pressão vesical medida na bexiga, a pressão abdominal medida no reto e a pressão do detrusor calculada como a diferença entre as duas, todas traçadas em função do volume infundido [1]. O armazenamento se mantém enquanto a pressão vesical fica abaixo da pressão uretral, então o traçado mostra qual pressão o profissional pode mudar.

Pontos-chave

• A linha do detrusor na cistometria nunca é medida. Ela é a pressão vesical menos a pressão abdominal, então pode marcar abaixo de zero. Os picos regulares de tosse verificam as duas linhas.
• Os volumes normais vêm de voluntários saudáveis. Em vinte homens, a primeira sensação surgiu por volta de 130 mL, o primeiro desejo em 215, o forte desejo em 435 e a capacidade em 500. Ainda assim, 71% dos voluntários saudáveis desse estudo mostraram pelo menos um achado patológico, então um achado não é um diagnóstico.
• A posição e a velocidade de enchimento mudam o traçado: o enchimento em decúbito dorsal deixa passar boa parte da hiperatividade do detrusor, e um enchimento rápido pode fabricar uma complacência baixa.
• Em dois ensaios randomizados, um de mulheres com incontinência de esforço não complicada e outro de homens que consideravam cirurgia da próstata, acrescentar o estudo urodinâmico não melhorou o desfecho. O exame se justifica quando a resposta dele vai mudar o plano.

O encaminhamento chega com um laudo de urodinâmica dobrado junto: quatro traçados, uma coluna de números e uma linha de conclusão, “ausência de hiperatividade do detrusor; complacência normal; VLPP 68 cmH2O”. Sua paciente perde urina toda vez que levanta o neto, e essa linha parece uma boa notícia. A cistometria por trás do laudo é uma única equação desenhada ao longo do tempo. Lida como pressão, ela mostra o que empurrou a urina pela saída da paciente e quais dessas pressões a sua próxima sessão pode mudar.

Cistometria de enchimento: o traçado como pressão

A linha do laudo que mais parece a bexiga, a linha do detrusor, é a que ninguém mediu. A pressão vesical, Pves, é registrada por uma sonda fina de duplo lúmen na bexiga. A pressão abdominal, Pabd, é registrada por uma sonda com balão cheio de líquido no reto, ou na vagina quando o reto não pode ser usado. As duas são zeradas na pressão atmosférica e referenciadas ao nível da borda superior da sínfise púbica, de modo que os números de dois laboratórios significam a mesma coisa [2]. A pressão do detrusor, Pdet, é calculada como Pves menos Pabd, então pode ficar em zero ou cair abaixo dele sem que haja nada de errado com a bexiga.

O ensino enquadra o armazenamento nessa equação, rearranjada: Pves = Pabd + Pdet. A pressão do detrusor tem um componente passivo, o estiramento de uma parede que se enche, e um ativo, a contração que esvazia a bexiga. O armazenamento se mantém enquanto a pressão vesical fica abaixo da pressão uretral, Pura. Por isso, um tratamento de armazenamento baixa a pressão abdominal, mantém a pressão do detrusor baixa à medida que a capacidade cresce ou eleva a pressão uretral. Uma estratégia miccional faz o contrário, elevando a pressão vesical e baixando a pressão uretral. Nas quatro Zonas mecânicas do ensino, a Zona II, a Zona abdominal, gera a pressão abdominal. A Zona III, a Zona pélvica, acrescenta a parcela do assoalho pélvico na pressão uretral, e a Zona IV, a Zona vesical, gera a pressão do detrusor. A Zona I, a Zona espinal, muda as três pela postura e pelos nervos que saem da coluna.

Os reflexos de armazenamento e a complacência da própria parede são o motivo de a linha do detrusor, em um traçado saudável, quase não se mover enquanto a bexiga se enche. A eferência simpática pelo nervo hipogástrico inibe a contração do detrusor e contrai o músculo liso da saída vesical. A eferência pudenda do núcleo de Onuf para o esfíncter uretral estriado aumenta à medida que a bexiga se enche, e esse é o reflexo de guarda [3]. Por isso, uma linha do detrusor que sobe durante o enchimento significa complacência baixa, uma contração involuntária ou uma carga que chegou a uma linha e não à outra.

Uma mudança de posição é uma carga que as duas linhas registram. A pressão vesical e a abdominal sobem juntas quando o paciente passa de deitado para sentado e para em pé, e a linha do detrusor fica perto de zero [4]. O ensino acrescenta a coluna: a postura curvada põe carga sobre a bexiga, e sentar ereto tira essa carga. O modelo de pressão mostra essa direção com uma carga ilustrativa. No modelo, a carga local da postura curvada sobre a cúpula vesical nunca chega à linha retal, então a equação se mantém, mas quem carrega essa carga é a linha do detrusor exibida; no laboratório, a postura curvada eleva também a linha retal.

No filme, a linha do detrusor sobe na postura curvada e marca abaixo de zero com a coluna ereta. Ainda assim, a pressão do detrusor do próprio modelo se mantém em 2,8 cmH2O. Por isso, antes de chamar de achado vesical uma elevação do detrusor em um traçado real, confira se a linha abdominal se moveu junto com a linha vesical [2].

Esta imagem fixa mostra o modelo de pressão do Pelvic Lens em decúbito dorsal, porque é assim que roda a página dele para profissionais, e por isso a leitura abdominal é de 10,0 cmH2O. Essa é a linha de decúbito dorsal da tabela de posições do modelo, 10 em decúbito dorsal, 25 sentado e 32 em pé, dentro das faixas típicas de repouso da ICS [4]. O enchimento está parado em 435 mL, o marcador de forte desejo miccional dos homens saudáveis de Leitner 2016 [5]. As leituras circuladas no traçado são abdominal 10,0, detrusor 4,6, vesical 14,6 e uretral 91,6 cmH2O, então a margem de fechamento é de 77 cmH2O. A animação completa é reproduzida em pelviclens.com.

Como ler a cistometria, linha por linha

Os picos que se repetem ao longo do traçado não são achados. São verificações das linhas: tosses que o técnico pede mais ou menos a cada minuto ou a cada 50 mL durante o enchimento, e imediatamente antes e depois da micção. Uma boa tosse eleva igualmente a pressão vesical e a abdominal, e deixa a linha do detrusor plana ou com um pico bifásico, um artefato comum que o laboratório pode aceitar [4]. Uma resposta fraca ou ausente em uma linha significa uma sonda obstruída, dobrada ou deslocada, que o laboratório lava ou reposiciona antes de repetir a tosse. Uma linha abdominal sem sinal transforma cada tosse em um falso pico do detrusor.

Um laudo traz a pressão vesical, a pressão abdominal, a pressão do detrusor calculada e o volume infundido, com o fluxo e a EMG do assoalho pélvico quando o laboratório os registrou. As marcações de evento anotam o que seu paciente relatou e fez: primeira sensação, primeiro desejo, forte desejo, capacidade, permissão para urinar e cada tosse, esforço ou mudança de posição.

O primeiro centímetro do traçado já é uma verificação. As pressões vesical e abdominal de repouso ficam em torno de 5 a 20 cmH2O com o paciente deitado, 15 a 40 sentado e 30 a 50 em pé. A pressão inicial do detrusor é zero ou perto disso: 0 a 6 cmH2O em 80% dos casos, e raramente até 10 [4]. Uma contração retal aparece como uma onda positiva na linha abdominal, espelhada por uma onda negativa na linha do detrusor. Uma sonda expelida aparece como uma queda súbita [2]. Nenhum dos dois artefatos é um achado sobre a bexiga.

Valores de referência da cistometria: sensação e capacidade

Os resultados normais da cistometria costumam ser resumidos como variáveis, o que ajuda pouco quando você tem um laudo na mão. A ICS nomeia quatro marcos, e o técnico marca cada um à medida que sua paciente o relata:

• Primeira sensação de enchimento vesical é a primeira percepção de que a bexiga está se enchendo [6].
• Primeiro desejo miccional é o ponto em que ela urinaria no próximo momento conveniente, embora consiga esperar [6].
• Forte desejo miccional é um desejo persistente de urinar, sem medo de perder urina [6].
• Capacidade cistométrica máxima, em uma paciente com sensibilidade normal, é o volume em que ela sente que não consegue mais adiar a micção [6].

Em vinte homens saudáveis em Zurique, a primeira sensação surgiu por volta de 130 mL, o primeiro desejo em 215, o forte desejo em 435 e a capacidade em 500, cada um com grande dispersão. Ainda assim, 71% dos 42 voluntários saudáveis desse estudo, com diário, exame físico e fluxometria normais, mostraram pelo menos um achado patológico em dois enchimentos na mesma sessão [5]. Um traçado descreve uma bexiga em um dia; ele não a diagnostica.

Na experiência clínica do ensino, o detrusor contrai melhor quando seu paciente urina entre cerca de 260 e 350 mL. Uma bexiga mantida cheia até 500 ou 600 mL, repetidas vezes, é músculo liso hiperdistendido a caminho da retenção. O diário miccional registra essa capacidade do dia a dia sem sonda. A capacidade normal da bexiga que ele mostra é a capacidade funcional, não a capacidade cistométrica máxima até onde um laboratório enche a bexiga.

Complacência vesical e pressão de perda do detrusor

Uma complacência baixa no laudo é uma pergunta antes de ser um achado. A complacência é o volume que a bexiga aceita para cada centímetro de água que a pressão do detrusor sobe, em mL/cmH2O, calculada ao longo do enchimento, deixando as contrações de fora. O relatório de terminologia da ICS para homens define complacência baixa como abaixo de 10 mL/cmH2O na bexiga neurogênica e abaixo de 30 na não neurogênica. Esses pontos de corte foram definidos em mulheres, e o relatório afirma que os valores para homens não estão bem definidos [1]. O think tank da ICI-RS sobre essa medida encontrou uma faixa ampla em voluntários saudáveis. Ele concluiu que a complacência reduzida ainda precisa de uma definição melhor [7].

O artefato comum vem da bomba de infusão. A parede viscoelástica precisa de tempo para relaxar em torno do novo volume, então um enchimento rápido pode fabricar uma complacência baixa [7]. Um laboratório cuidadoso interrompe a bomba, ou repete o enchimento mais devagar, e observa se a pressão do detrusor volta a baixar [1]. No laudo da sua paciente, “complacência normal” significa que a pressão do detrusor ficou baixa enquanto o laboratório enchia a bexiga dela.

A complacência importa pelo que a pressão de armazenamento faz a montante. Em 42 pessoas com mielodisplasia acompanhadas por, em média, sete anos, nenhuma das 20 que perdiam urina com pressão intravesical de 40 cmH2O ou menos tinha refluxo vesicoureteral. Das 22 que perdiam acima disso, 68% tinham refluxo [8]. Essa medida se tornou a pressão de perda do detrusor, com 40 cmH2O como seu limite tradicional. O módulo de ensino da ICS alerta que a medida carece de padronização. Ele acrescenta que a pressão no fim do enchimento ou a pressão de perda da hiperatividade neurogênica do detrusor muitas vezes é relatada com esse nome. Nenhum ponto de corte, o de 40 incluído, separa com segurança o trato urinário superior em risco, então o número nunca é lido sozinho [9].

Esta imagem fixa mostra o capítulo do transbordamento do modelo de incontinência do Pelvic Lens depois de três micções incompletas, com a bexiga do modelo perto de 900 mL. A pressão do detrusor subiu aos poucos até 47,2 cmH2O sem nenhuma contração por trás. A pressão vesical, 79,2, já passou da pressão uretral, 74,0, então o modelo marca gotas, uma perda por transbordamento. A curva de pressão do modelo acima de 500 mL é uma forma calibrada, não dados de hiperdistensão. A animação completa é reproduzida em pelviclens.com.

Para o profissional de saúde pélvica, a pressão de armazenamento alta muda o plano antes de tudo. Uma bexiga de alta pressão não é treinada para chegar a uma capacidade maior, porque mais volume nessa pressão ameaça o trato urinário superior. O plano é feito com o urologista.

Hiperatividade do detrusor no traçado, e o que ela não é

“Ausência de hiperatividade do detrusor” em um laudo significa que o detrusor ficou quieto durante um só enchimento, em uma só velocidade, em uma só posição. A hiperatividade do detrusor é uma observação urodinâmica: contrações involuntárias do detrusor durante a cistometria de enchimento, espontâneas ou provocadas, sem limite inferior de amplitude. A hiperatividade fásica do detrusor é uma onda característica, com ou sem perda. A hiperatividade terminal do detrusor é uma única contração involuntária na capacidade cistométrica, que não pode ser suprimida e resulta em incontinência, geralmente esvaziando a bexiga [6]. No traçado, as linhas vesical e do detrusor sobem enquanto a linha abdominal fica plana. Sem esse traçado, o diagnóstico não é feito no consultório.

O sintoma prevê o traçado de forma desigual. Com incontinência de urgência, a hiperatividade do detrusor apareceu em 90% dos homens, mas em 58% das mulheres, em um serviço terciário. Os autores atribuíram a diferença à incontinência de esforço coexistente nas mulheres [10]. A posição de enchimento também importa. Uma revisão de dezesseis estudos concluiu que o enchimento em decúbito dorsal teria deixado passar entre 33% e 100% dos diagnósticos de hiperatividade do detrusor. Ela recomendou encher a bexiga com o paciente sentado ou em pé, a não ser que uma deficiência impeça [11]. Por isso, a primeira pergunta diante de um traçado quieto é como foi feito o enchimento da sua paciente, em que velocidade e se o laboratório testou os gatilhos dela, como água corrente [1].

O erro oposto também acontece. No estudo de Zurique, 14% das mulheres saudáveis e 30% dos homens saudáveis mostraram hiperatividade do detrusor, então uma onda sem o sintoma correspondente também não é um diagnóstico [5]. Nos 4Is, o quadro de avaliação do ensino, a hiperatividade do detrusor pertence ao Comprometimento do armazenamento. No consultório, a evidência dela está na urgência, na frequência e nos volumes urinados pequenos do diário miccional.

O que a tosse mostra: pressão de perda e saída vesical

A mesma tosse aparece duas vezes em um laudo e significa duas coisas diferentes. Durante o enchimento, ela é a verificação das linhas. Em um volume determinado, uma tosse ou um esforço de Valsalva se torna o teste provocativo da perda aos esforços. A menor pressão vesical em que a urina escapa sem contração do detrusor é a pressão abdominal de perda, registrada como VLPP após um esforço de Valsalva e CLPP após uma tosse.

A leitura convencional da pressão abdominal de perda vem de séries de casos em mulheres. Uma pressão abaixo de 60 cmH2O aponta para deficiência esfincteriana intrínseca, um mecanismo de fechamento uretral que perdeu a reserva. Esse limite, e as faixas que interpretam 60 a 90 como indeterminado e acima de 90 como hipermobilidade uretral, são convenções transferidas para homens após a prostatectomia sem validação nesse grupo.

O que está dentro da uretra muda o número. Em 53 mulheres testadas com 150 mL, a pressão de perda sob Valsalva teve mediana de 76 cmH2O com o sensor de pressão uretral no lugar e de 69 sem ele. Dezesseis por cento delas só perderam urina depois que o sensor foi retirado [12]. Então, os 68 cmH2O no laudo da sua paciente, medidos com uma sonda na uretra dela e dentro da faixa indeterminada, apontam para um mecanismo a examinar, não para uma graduação da perda dela.

A transmissão de pressão da tosse, a elevação da pressão uretral como fração da elevação abdominal, mede como a saída responde a uma tosse. Em homens sem cirurgia pélvica prévia, a resposta reflexa à tosse elevou a pressão uretral em cerca de duas vezes e meia a elevação retal. Todos os homens neurologicamente normais mostraram esse reflexo, e 80% dos homens com sinais de neurônio motor inferior não o mostraram [13]. Após a prostatectomia radical, a transmissão medida como o pico da pressão uretral sobre o pico da pressão abdominal foi de 77% às seis semanas nos homens secos e de 37% nos que perdiam urina [14].

Esta imagem fixa do modelo de incontinência do Pelvic Lens mostra a saída íntegra dele no pico de uma tosse. A pressão uretral chega a 272,4 cmH2O contra uma pressão vesical de 114,8, então a saída segura. A pressão abdominal marca 112,0 e a linha do detrusor fica plana em 2,8. A transmissão da tosse é modelada a partir de Robain 1999 e John 2000 [13] [14]. A animação completa é reproduzida em pelviclens.com.

O mesmo traçado traz a lição do ensino sobre o assoalho pélvico. Uma contração máxima eleva a pressão uretral, mas recruta a parede abdominal, então a pressão vesical sobe junto e a margem de fechamento quase não aumenta. Uma contração submáxima eleva a pressão uretral e deixa a pressão vesical inalterada. Isso é o Controle de continência, nos termos do ensino: uma contração suave com uma expiração, feita logo antes da tosse ou de levantar peso. Para a sua paciente, o primeiro gatilho para praticá-lo é levantar o neto.

Quando pedir uma cistometria, e quando não pedir

Dois grandes ensaios perguntaram se o exame muda o que acontece depois, e, para dois encaminhamentos comuns, a resposta foi não. Em 630 mulheres com incontinência de esforço não complicada e demonstrável, a avaliação de consultório sozinha foi não inferior à avaliação com estudo urodinâmico antes da cirurgia, com sucesso em um ano de 77,2% contra 76,9%. O estudo urodinâmico mudou diagnósticos, não o tratamento escolhido nem o desfecho [15]. Em 820 homens com sintomas incômodos do trato urinário inferior que consideravam cirurgia da próstata, acrescentar o estudo urodinâmico não deixou o Escore Internacional de Sintomas Prostáticos pior aos 18 meses, 12,6 contra 13,1. Também não reduziu as cirurgias, 38% contra 36% [16].

O ensino chega à mesma conclusão a partir do consultório. O exame é invasivo, enche a bexiga de forma retrógrada por uma sonda uretral e nem sempre reproduz o sintoma, então não é por ele que uma investigação começa. Ele se justifica quando há suspeita de uma condição neurológica, quando os sintomas pioram apesar do tratamento, antes de uma segunda operação e antes de qualquer tratamento que mude a estrutura do trato urinário inferior. A diretriz da AUA/SUFU sobre urodinâmica em adultos, baseada em 393 estudos, coloca o exame no mesmo lugar: depois da avaliação e da caracterização dos sintomas [17].

No consultório, a regra do ensino é que a avaliação de saúde pélvica é funcional, não diagnóstica. Os 4Is definem a ordem dela: Desequilíbrio hídrico primeiro, a partir do volume urinado em 24 horas e do índice de poliúria noturna do diário, depois Comprometimento do armazenamento, a partir dos volumes urinados máximo e médio. Em seguida vem o Comprometimento da micção, a partir da curva de fluxo e do resíduo pós-miccional. Na experiência do ensino, um resíduo abaixo de cerca de 300 mL costuma ser manejado de forma conservadora. Só o estudo pressão-fluxo, a metade miccional do estudo urodinâmico, separa uma saída obstruída de um detrusor hipoativo. A Incontinência vem por último, com o teste do copo de esforço do IPC. A cistometria é pedida quando uma pergunta dentro de um desses quatro tem uma resposta que vai mudar o plano.

A cistometria dói?

A pergunta da sua paciente é mais sobre a sonda do que sobre a dor. Sua resposta muda o andamento do exame, porque as sensações dela fazem parte da medida. Uma sonda fina de duplo lúmen passa pela uretra até a bexiga. Uma segunda sonda fica no reto, ou na vagina só quando o reto não pode ser usado [2]. A sonda uretral entra com gel lubrificante, em geral sem nenhum outro anestésico. O enchimento é feito com ela sentada ou em pé sempre que possível [2]. Ela relata cada sensação à medida que a bexiga se enche e, perto da capacidade, tosse ou faz força. O desconforto costuma ser de pressão e urgência, e não de dor.

Um exame de urina para rastrear infecção ou sangue na urina é feito antes da cistometria [2]. A cistometria é adiada durante uma infecção urinária, e o laboratório pergunta sobre gravidez. Um paciente com lesão medular alta é monitorado quanto à disreflexia autonômica. O laboratório costuma pedir antes um diário miccional de três dias, e a medicação para a bexiga só é suspensa por orientação dele [2]. Depois, urinar pode arder, e o laboratório pede a ela que beba mais líquido naquele dia para baixar o pequeno risco de infecção.

Explique duas coisas a ela com antecedência. As tosses repetidas verificam as linhas e não são testes em que ela possa falhar. Se a urgência ou a perda de sempre não aparecer, ela avisa, e o laboratório pode testar o gatilho dela.

O que dizer ao seu paciente

• Quando o encaminhamento chega com um laudo: “Seu exame mediu pressão, não só a perda de urina. Isso nos diz o que treinar.”
• Quando o laudo diz que não há hiperatividade, mas o diário dela mostra urgência: “O exame não registrou sua vontade urgente. Seu diário registrou. Tratamos o que seu diário mostra.”
• Quando a pressão de perda está baixa: “A porta que segura a urina abre com pouca força. Começamos com uma contração pequena antes de tossir ou levantar peso.”
• Quando o exame está marcado: “Dois tubos finos entram, e você fica acordada. Conte à equipe cada sensação. O que você sente faz parte do exame.”

Perguntas frequentes

Qual é a diferença entre urodinâmica e cistometria?

A cistometria é uma parte da urodinâmica: o registro da pressão e do volume da bexiga enquanto ela é enchida por uma sonda. A urodinâmica é o estudo completo, que acrescenta uma fluxometria livre, um resíduo pós-miccional, o estudo pressão-fluxo após a permissão para urinar e, muitas vezes, a EMG do assoalho pélvico ou o vídeo com raios X. Problemas de armazenamento como a hiperatividade do detrusor, a complacência baixa e a perda aos esforços aparecem nessa fase de enchimento.

Quais são as desvantagens da cistoscopia?

As desvantagens da cistoscopia são um desconforto breve enquanto o cistoscópio passa, ardência ao urinar por um ou dois dias, sangue ocasional na urina e um pequeno risco de infecção urinária. É um exame diferente da cistometria. A cistoscopia olha o revestimento da uretra e da bexiga por uma câmera e não mede nenhuma pressão, então não pode mostrar a complacência, a hiperatividade do detrusor nem uma pressão de perda.

A cistoscopia é feita com sedação?

Em geral, não: a cistoscopia flexível é feita com o paciente acordado e gel anestésico na uretra, e leva poucos minutos. A cistoscopia rígida, usada em alguns procedimentos, é feita sob anestesia geral ou raquianestesia. A cistometria é feita com o paciente acordado, porque as sensações relatadas durante o enchimento fazem parte da medida.