Cystomanométrie

La réponse courte. La cystomanométrie est l’enregistrement des pressions de la vessie pendant qu’elle se remplit : la pression vésicale mesurée dans la vessie, la pression abdominale dans le rectum, et la pression du détrusor calculée comme leur différence, toutes tracées en fonction du volume instillé [1]. Le remplissage tient tant que la pression vésicale reste inférieure à la pression urétrale, si bien que le tracé montre quelle pression le clinicien peut modifier.

Points clés

• Sur une cystomanométrie, la courbe du détrusor n’est jamais mesurée. C’est la pression vésicale moins la pression abdominale, si bien qu’elle peut descendre sous zéro. Les pics de toux réguliers contrôlent les deux courbes.
• Les volumes normaux viennent de volontaires sains. Chez vingt hommes, la première sensation apparaissait vers 130 mL, le premier besoin à 215, le besoin fort à 435 et la capacité à 500. Pourtant, 71 % des volontaires sains de cette étude présentaient au moins une anomalie pathologique, si bien qu’une anomalie n’est pas un diagnostic.
• La position et la vitesse de remplissage modifient le tracé : le remplissage en décubitus passe à côté d’une grande part de l’hyperactivité du détrusor, et un remplissage rapide peut fabriquer une compliance basse.
• Dans deux essais randomisés, chez des femmes avec une incontinence d’effort non compliquée et chez des hommes envisageant une chirurgie de la prostate, ajouter le bilan urodynamique n’a pas amélioré le résultat. L’examen se justifie quand sa réponse changera la prise en charge.

La lettre d’adressage arrive avec un compte rendu urodynamique plié derrière elle : quatre tracés, une colonne de chiffres et une ligne de conclusion, « pas d’hyperactivité du détrusor ; compliance normale ; VLPP 68 cmH2O ». Votre patiente fuit chaque fois qu’elle soulève son petit-fils, et cette ligne se lit comme une bonne nouvelle. Derrière cette ligne, la cystomanométrie est une seule équation tracée en fonction du temps. Lue en pressions, elle montre ce qui a poussé l’urine à franchir sa sortie, et laquelle de ces pressions votre prochaine séance peut modifier.

Cystomanométrie de remplissage : le tracé en pressions

La courbe du compte rendu qui ressemble le plus à la vessie, celle du détrusor, est celle que personne n’a mesurée. La pression vésicale, Pves, est enregistrée par une fine sonde à double lumière placée dans la vessie. La pression abdominale, Pabd, est enregistrée par une sonde à ballonnet remplie de liquide placée dans le rectum, ou dans le vagin quand le rectum ne peut pas être utilisé. Les deux sont mises à zéro à la pression atmosphérique et référencées au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne, si bien que les chiffres de deux laboratoires veulent dire la même chose [2]. La pression du détrusor, Pdet, est calculée comme Pves moins Pabd, si bien qu’elle peut rester à zéro ou passer en dessous sans que la vessie ait rien d’anormal.

L’enseignement décrit le remplissage par cette équation, réarrangée : Pves = Pabd + Pdet. La pression du détrusor a une composante passive, l’étirement d’une paroi qui se remplit, et une composante active, la contraction qui vide la vessie. Le remplissage tient tant que la pression vésicale reste inférieure à la pression urétrale, Pura. Un traitement de la phase de remplissage abaisse donc la pression abdominale, garde la pression du détrusor basse à mesure que la capacité augmente, ou élève la pression urétrale. Une stratégie mictionnelle fait l’inverse, en élevant la pression vésicale et en abaissant la pression urétrale. Dans les quatre Zones mécaniques de l’enseignement, la zone II, la zone abdominale, produit la pression abdominale. La zone III, la zone pelvienne, ajoute la part de la pression urétrale qui revient au plancher pelvien, et la zone IV, la vessie, produit la pression du détrusor. La zone I, la zone spinale, modifie les trois par la posture et par les nerfs qui quittent le rachis.

Les réflexes de la phase de remplissage et la compliance propre de la paroi expliquent pourquoi, sur un tracé sain, la courbe du détrusor bouge à peine pendant que la vessie se remplit. Les efférences sympathiques hypogastriques inhibent la contraction du détrusor et contractent le muscle lisse de la sortie vésicale. Les efférences pudendales, du noyau d’Onuf vers le sphincter strié de l’urètre, augmentent à mesure que la vessie se remplit, ce qui constitue le réflexe de garde [3]. Une courbe du détrusor qui monte pendant le remplissage signifie donc une compliance basse, une contraction involontaire, ou une charge qui a atteint une courbe et pas l’autre.

Un changement de position est une charge que les deux courbes enregistrent. Les pressions vésicale et abdominale montent ensemble de la position couchée à la position assise puis debout, et la courbe du détrusor reste proche de zéro [4]. L’enseignement ajoute le rachis : un affaissement charge la vessie, et se tenir assis droit la décharge. Le modèle de pression montre ce sens avec une charge illustrative. Sur le modèle, la charge locale d’un affaissement sur le dôme vésical n’atteint jamais la courbe rectale, si bien que l’équation tient mais que c’est la courbe du détrusor affichée qui la porte ; au laboratoire, un affaissement fait aussi monter la courbe rectale.

Dans le film, la courbe du détrusor monte dans l’affaissement et passe sous zéro quand le rachis est redressé. Pourtant, la pression du détrusor propre au modèle reste à 2,8 cmH2O. Avant de qualifier d’anomalie vésicale une hausse du détrusor sur un vrai tracé, vérifiez donc que la courbe abdominale a bougé avec la courbe vésicale [2].

Cette image fixe montre le modèle de pression Pelvic Lens en décubitus dorsal, parce que sa page clinicien le présente dans cette position, si bien que le relevé abdominal est de 10,0 cmH2O. C’est la ligne du décubitus dans le tableau des positions du modèle, 10 couché, 25 assis et 32 debout, dans les plages de repos typiques de l’ICS [4]. Le remplissage est figé à 435 mL, le repère du besoin fort chez les hommes sains de Leitner 2016 [5]. Les relevés entourés sur le tracé donnent une pression abdominale de 10,0, une pression du détrusor de 4,6, une pression vésicale de 14,6 et une pression urétrale de 91,6 cmH2O, si bien que la marge de clôture est de 77 cmH2O. L’animation complète se joue sur pelviclens.com.

Interprétation de la cystomanométrie, courbe par courbe

Les pics qui reviennent le long du tracé ne sont pas des anomalies. Ce sont des contrôles des courbes : des toux que l’examinateur demande environ toutes les minutes ou tous les 50 mL pendant le remplissage, et juste avant et après la miction. Une bonne toux élève autant la pression vésicale que la pression abdominale, et laisse la courbe du détrusor plate ou avec un pic biphasique, un artefact fréquent que le laboratoire peut accepter [4]. Une réponse faible ou absente sur une courbe signale une sonde bouchée, coudée ou déplacée, que le laboratoire rince ou repositionne avant de faire répéter la toux. Une courbe abdominale muette transforme chaque toux en faux pic du détrusor.

Un compte rendu imprime la pression vésicale, la pression abdominale, la pression du détrusor calculée et le volume instillé, avec le débit et l’EMG du plancher pelvien quand le laboratoire les a enregistrés. Les marqueurs d’événements notent ce que votre patiente a signalé et fait : première sensation, premier besoin, besoin fort, capacité, autorisation d’uriner, et chaque toux, poussée ou changement de position.

Le premier centimètre du tracé est un contrôle à lui seul. Au repos, les pressions vésicale et abdominale se situent vers 5 à 20 cmH2O en position couchée, 15 à 40 en position assise et 30 à 50 debout. La pression initiale du détrusor est nulle ou proche de zéro : 0 à 6 cmH2O dans 80 % des cas, et rarement jusqu’à 10 [4]. Une contraction rectale apparaît comme une onde positive sur la courbe abdominale, en miroir d’une onde négative sur la courbe du détrusor. Une sonde expulsée apparaît comme une chute brutale [2]. Aucun de ces artefacts n’est une anomalie de la vessie.

Cystomanométrie normale : sensations et capacité

Les résultats normaux d’une cystomanométrie sont en général décrits comme variables, ce qui sert peu quand vous avez un compte rendu en main. L’ICS nomme quatre repères, et l’examinateur marque chacun au moment où votre patiente le signale :

• La première sensation de remplissage est la première perception que la vessie se remplit [6].
• Le premier besoin d’uriner est le moment où elle irait uriner à la prochaine occasion commode, même si elle peut attendre [6].
• Le besoin fort d’uriner est un besoin persistant d’uriner, sans crainte de fuite [6].
• La capacité cystomanométrique maximale, chez une patiente à la sensibilité normale, est le volume auquel elle sent qu’elle ne peut plus retarder la miction [6].

Chez vingt hommes sains à Zurich, la première sensation apparaissait vers 130 mL, le premier besoin à 215, le besoin fort à 435 et la capacité à 500, chacun avec une large dispersion. Pourtant, 71 % des 42 volontaires sains de cette étude, dont le calendrier mictionnel, l’examen clinique et la débitmétrie étaient normaux, présentaient au moins une anomalie pathologique quand on les remplissait deux fois au cours d’une même séance [5]. Un tracé décrit une vessie un jour donné ; il ne pose pas de diagnostic.

Selon l’expérience clinique de l’enseignement, le détrusor se contracte le mieux quand votre patiente urine entre environ 260 et 350 mL. Une vessie retenue jusqu’à 500 ou 600 mL, encore et encore, est un muscle lisse trop étiré, en route vers la rétention. Le calendrier mictionnel enregistre cette capacité utile sans sonde. La capacité normale de la vessie qu’il montre est la capacité fonctionnelle, pas la capacité cystomanométrique maximale jusqu’à laquelle un laboratoire remplit la vessie.

Compliance vésicale et pression détrusorienne de fuite

Une compliance basse sur un compte rendu est une question avant d’être une anomalie. La compliance est le volume que la vessie accepte pour chaque centimètre d’eau de hausse de la pression du détrusor, en mL/cmH2O, calculé sur l’ensemble du remplissage, contractions exclues. Le rapport de terminologie de l’ICS pour l’homme situe la compliance basse sous 10 mL/cmH2O dans une vessie neurologique et sous 30 dans une vessie non neurologique. Ces seuils ont été définis chez la femme, et le rapport précise que les valeurs chez l’homme ne sont pas bien définies [1]. Le groupe de réflexion de l’ICI-RS sur cette mesure a trouvé une large fourchette chez les volontaires sains. Il a conclu que la mauvaise compliance attend encore une meilleure définition [7].

L’artefact courant vient de la pompe de remplissage. La paroi viscoélastique a besoin de temps pour se relâcher autour d’un nouveau volume, si bien qu’un remplissage rapide peut fabriquer une compliance basse [7]. Un laboratoire rigoureux arrête la pompe, ou refait le remplissage plus lentement, et observe si la pression du détrusor redescend [1]. Sur le compte rendu de votre patiente, « compliance normale » signifie que sa pression du détrusor est restée basse pendant que le laboratoire la remplissait.

La compliance compte à cause de ce que la pression de remplissage fait en amont. Chez 42 personnes atteintes d’un dysraphisme spinal suivies en moyenne sept ans, aucune des 20 qui fuyaient à une pression intravésicale de 40 cmH2O ou moins n’avait de reflux vésico-urétéral. Parmi les 22 qui fuyaient au-dessus, 68 % avaient un reflux [8]. Cette mesure est devenue la pression détrusorienne de fuite, avec 40 cmH2O comme seuil traditionnel. Le module d’enseignement de l’ICS avertit que la mesure manque de standardisation. Il ajoute que la pression de fin de remplissage ou la pression de fuite de l’hyperactivité neurologique du détrusor est souvent rapportée sous son nom. Aucun seuil, 40 compris, ne distingue de façon fiable le haut appareil urinaire à risque, si bien que le chiffre ne se lit jamais seul [9].

Cette image fixe montre le chapitre du regorgement du modèle de l’incontinence Pelvic Lens après trois mictions incomplètes, la vessie du modèle approchant 900 mL. La pression du détrusor est montée peu à peu jusqu’à 47,2 cmH2O sans aucune contraction derrière elle. La pression vésicale, à 79,2, dépasse maintenant la pression urétrale, à 74,0, si bien que le modèle affiche des gouttes, une fuite par regorgement. Au-delà de 500 mL, la courbe de pression du modèle est une forme calibrée, pas des données de surdistension. L’animation complète se joue sur pelviclens.com.

Pour le clinicien en santé pelvienne, une pression de remplissage élevée change d’abord la prise en charge. On n’entraîne pas une vessie à haute pression vers une plus grande capacité, parce qu’un volume plus grand à cette pression menace le haut appareil urinaire. La prise en charge se décide avec l’urologue.

Hyperactivité du détrusor au tracé, et ce qu’elle n’est pas

« Pas d’hyperactivité du détrusor » sur un compte rendu signifie que le détrusor est resté calme pendant un seul remplissage, à une seule vitesse, dans une seule position. L’hyperactivité du détrusor est une observation urodynamique : des contractions involontaires du détrusor pendant la cystomanométrie de remplissage, spontanées ou provoquées, sans limite inférieure d’amplitude. L’hyperactivité phasique du détrusor est une onde caractéristique, avec ou sans fuite. L’hyperactivité terminale du détrusor est une contraction involontaire unique, à la capacité cystomanométrique, qui ne peut pas être inhibée et entraîne une incontinence, vidant en général la vessie [6]. Sur le tracé, les courbes vésicale et du détrusor montent tandis que la courbe abdominale reste plate. Sans ce tracé, le diagnostic ne se pose pas en clinique.

Le symptôme prédit le tracé de façon inégale. En cas d’incontinence par urgenturie, l’hyperactivité du détrusor apparaissait chez 90 % des hommes mais chez 58 % des femmes dans un centre tertiaire. Les auteurs attribuaient l’écart à l’incontinence d’effort associée chez les femmes [10]. La position de remplissage compte aussi. Une revue de seize études a trouvé que le remplissage en décubitus aurait manqué entre 33 et 100 % des diagnostics d’hyperactivité du détrusor. Elle recommandait de remplir en position assise ou debout, sauf si un handicap l’empêche [11]. La première question devant un tracé calme est donc de savoir comment votre patiente a été remplie, à quelle vitesse, et si le laboratoire a essayé ses déclencheurs, comme l’eau qui coule [1].

L’erreur inverse existe aussi. Dans l’étude de Zurich, 14 % des femmes saines et 30 % des hommes sains présentaient une hyperactivité du détrusor, si bien qu’une onde sans le symptôme correspondant n’est pas non plus un diagnostic [5]. Dans les 4I d’IPC, le cadre d’évaluation de l’enseignement, l’hyperactivité du détrusor relève du Trouble du remplissage. En clinique, les arguments en sa faveur sont l’urgenturie, la pollakiurie et les petits volumes mictionnels du calendrier mictionnel.

Ce que montre une toux : la pression de fuite et la sortie

La même toux apparaît deux fois sur un compte rendu et veut dire deux choses différentes. Tout au long du remplissage, c’est le contrôle des courbes. À un volume donné, une toux ou une poussée de Valsalva devient le test de provocation de la fuite d’effort. La pression vésicale la plus basse à laquelle l’urine fuit sans contraction du détrusor est la pression abdominale de fuite, notée VLPP après une poussée et CLPP après une toux.

La lecture classique de la pression abdominale de fuite vient de séries de cas chez la femme. Une pression inférieure à 60 cmH2O oriente vers une insuffisance sphinctérienne urétrale, un mécanisme de clôture urétrale qui a perdu sa réserve. Ce seuil, et les zones qui interprètent 60 à 90 comme équivoque et plus de 90 comme une hypermobilité urétrale, sont des conventions transposées à l’homme après prostatectomie sans y avoir été validées.

Ce qui se trouve dans l’urètre change le chiffre. Chez 53 femmes testées à 150 mL, la pression de fuite à la poussée de Valsalva avait une médiane de 76 cmH2O avec le capteur de pression urétrale en place et de 69 sans lui. Seize pour cent d’entre elles ne fuyaient qu’une fois le capteur retiré [12]. Les 68 cmH2O du compte rendu de votre patiente, mesurés avec une sonde dans son urètre et situés dans la zone équivoque, désignent donc un mécanisme à examiner, pas un grade de sévérité de sa fuite.

La transmission de pression à la toux, la hausse de pression urétrale rapportée à la hausse abdominale, mesure comment la sortie répond à une toux. Chez des hommes sans chirurgie pelvienne antérieure, la réponse réflexe à une toux élevait la pression urétrale d’environ deux fois et demie la hausse rectale. Tous les hommes neurologiquement sains présentaient ce réflexe, et 80 % des hommes avec des signes d’atteinte du motoneurone périphérique ne le présentaient pas [13]. Après prostatectomie radicale, la transmission, mesurée comme le pic de pression urétrale rapporté au pic de pression abdominale, était de 77 % à six semaines chez les hommes secs et de 37 % chez ceux qui fuyaient [14].

Cette image fixe du modèle de l’incontinence Pelvic Lens montre sa sortie intacte au pic d’une toux. La pression urétrale atteint 272,4 cmH2O contre une pression vésicale à 114,8, si bien que la sortie tient. La pression abdominale est de 112,0 et la courbe du détrusor reste plate à 2,8. La transmission à la toux est modélisée d’après Robain 1999 et John 2000 [13] [14]. L’animation complète se joue sur pelviclens.com.

Le même tracé porte la leçon de l’enseignement sur le plancher pelvien. Une contraction maximale élève la pression urétrale mais recrute la paroi abdominale, si bien que la pression vésicale monte avec elle et que la marge de clôture s’élargit à peine. Une contraction sous-maximale élève la pression urétrale et laisse la pression vésicale inchangée. C’est le contrôle de la continence dans les termes de l’enseignement : une légère contraction avec une expiration, placée juste avant la toux ou le soulèvement d’une charge. Pour votre patiente, le premier déclencheur sur lequel s’y exercer est le moment où elle soulève son petit-fils.

Quand demander une cystomanométrie, et quand s’en passer

Deux grands essais ont cherché à savoir si l’examen change la suite, et pour deux motifs d’adressage courants la réponse a été non. Chez 630 femmes avec une incontinence d’effort non compliquée et objectivable, l’évaluation clinique seule n’était pas inférieure à l’évaluation complétée par un bilan urodynamique avant la chirurgie, avec un succès à un an de 77,2 contre 76,9 %. Le bilan urodynamique a changé les diagnostics, pas le traitement choisi ni le résultat [15]. Chez 820 hommes avec des symptômes gênants du bas appareil urinaire envisageant une chirurgie de la prostate, ajouter le bilan urodynamique a donné un score international des symptômes prostatiques à 18 mois qui n’était pas moins bon, 12,6 contre 13,1. Il n’a pas non plus réduit le recours à la chirurgie, 38 contre 36 % [16].

L’enseignement arrive à la même conclusion à partir de la clinique. L’examen est invasif, remplit la vessie de façon rétrograde par une sonde urétrale et ne reproduit pas toujours le symptôme, si bien qu’il n’est pas le point de départ d’un bilan. Il se justifie quand une affection neurologique est suspectée, quand les symptômes s’aggravent malgré le traitement, avant une deuxième opération, et avant tout traitement qui modifie la structure du bas appareil urinaire. La recommandation AUA/SUFU sur l’urodynamique de l’adulte, fondée sur 393 études, place l’examen au même endroit : après l’évaluation et la caractérisation des symptômes [17].

En clinique, la règle de l’enseignement est que l’évaluation en santé pelvienne est fonctionnelle, pas diagnostique. Les 4I en fixent l’ordre : le Déséquilibre hydrique d’abord, d’après le volume uriné sur 24 heures et l’index de polyurie nocturne du calendrier, puis le Trouble du remplissage, d’après les volumes mictionnels maximal et moyen. Le Trouble de la vidange suit, d’après la courbe de débit et le résidu post-mictionnel. Selon l’expérience de l’enseignement, un résidu inférieur à environ 300 mL se prend en général en charge de façon conservatrice. Seule l’étude pression-débit, la moitié mictionnelle du bilan urodynamique, distingue une sortie obstruée d’un détrusor hypoactif. L’Incontinence vient en dernier, avec le test du gobelet à l’effort d’IPC. On demande une cystomanométrie quand une question, au sein de l’un de ces quatre domaines, a une réponse qui changera la prise en charge.

La cystomanométrie est-elle douloureuse ?

La question de votre patiente porte sur la sonde plus que sur la douleur. Votre réponse change le déroulement de l’examen, parce que ses sensations font partie de la mesure. Une fine sonde à double lumière passe par l’urètre jusque dans la vessie. Une deuxième sonde est placée dans le rectum, ou dans le vagin seulement quand le rectum ne peut pas être utilisé [2]. La sonde urétrale est introduite avec un gel lubrifiant, en général sans autre anesthésique. Le remplissage se fait en position assise ou debout chaque fois qu’elle le peut [2]. Elle signale chaque sensation pendant que la vessie se remplit, et elle tousse ou pousse près de la capacité. La gêne est en général une sensation de pression et de besoin urgent plutôt qu’une douleur.

Une analyse d’urine pour dépister une infection ou du sang dans les urines est faite avant l’examen [2]. L’examen est reporté en cas d’infection urinaire, et le laboratoire pose la question d’une grossesse. Un patient avec une lésion médullaire haute est surveillé pour une hyperréflexie autonome. Le laboratoire demande en général d’abord un calendrier mictionnel de trois jours, et un traitement à visée vésicale n’est arrêté que sur ses instructions [2]. Après l’examen, uriner peut provoquer des brûlures, et le laboratoire lui demande de boire davantage ce jour-là pour réduire le petit risque d’infection.

Expliquez-lui deux choses à l’avance. Les toux répétées contrôlent les courbes et ne sont pas des épreuves qu’elle peut rater. Si son envie ou sa fuite habituelle n’apparaît pas, elle le dit et le laboratoire peut essayer son déclencheur.

Que dire à votre patient

• Quand la lettre d’adressage arrive avec un compte rendu : « Votre examen a mesuré la pression, pas seulement les fuites. Cela nous dit quoi entraîner. »
• Quand le compte rendu ne signale pas d’hyperactivité mais que son calendrier montre de l’urgenturie : « L’examen n’a pas vu votre envie pressante. Votre calendrier mictionnel, si. On traite ce que montre votre calendrier. »
• Quand la pression de fuite est basse : « La porte qui retient l’urine s’ouvre sous une faible poussée. On commence par une petite contraction avant de tousser ou de soulever. »
• Quand l’examen est programmé : « On pose deux tubes fins, et vous restez éveillée. Décrivez-leur chaque sensation. Ce que vous ressentez fait partie de l’examen. »

Questions fréquentes

Quelle est la différence entre un bilan urodynamique et une cystomanométrie ?

La cystomanométrie est une partie du bilan urodynamique : l’enregistrement de la pression et du volume de la vessie pendant qu’on la remplit par une sonde. Le bilan urodynamique est l’examen complet, qui ajoute une débitmétrie libre, un résidu post-mictionnel, l’étude pression-débit après l’autorisation d’uriner, et souvent un EMG du plancher pelvien ou une imagerie radioscopique. Les troubles du remplissage comme l’hyperactivité du détrusor, la compliance basse et la fuite d’effort apparaissent pendant cette phase de remplissage.

Quels sont les inconvénients d’une cystoscopie ?

Les inconvénients d’une cystoscopie sont une brève gêne au passage de l’endoscope, des brûlures en urinant pendant un jour ou deux, parfois du sang dans les urines et un petit risque d’infection urinaire. C’est un examen différent de la cystomanométrie. La cystoscopie examine la muqueuse de l’urètre et de la vessie avec une caméra et ne mesure aucune pression, si bien qu’elle ne peut montrer ni la compliance, ni une hyperactivité du détrusor, ni une pression de fuite.

Est-ce qu’on vous endort pour une cystoscopie ?

En général, non : une cystoscopie souple se fait chez un patient éveillé, avec un gel anesthésiant dans l’urètre, et dure quelques minutes. Une cystoscopie rigide, utilisée pour certaines interventions, se fait sous anesthésie générale ou rachianesthésie. La cystomanométrie se fait chez un patient éveillé, parce que les sensations signalées pendant le remplissage font partie de la mesure.