Sphincter urétral externe : fonction

La réponse courte. Le sphincter urétral externe est la boucle de muscle strié qui ferme l’urètre sous le col vésical (l’urètre membraneux chez l’homme, l’urètre moyen chez la femme) et se relâche pour la miction. Une contraction volontaire déplace l’urètre moyen en direction dorsale, et une toux recrute le sphincter selon son propre schéma réflexe [1] [2]. Après une prostatectomie radicale, c’est la principale fermeture qui reste.

Points clés

• Des trois couches du plancher pelvien, seuls l’élévateur de l’anus et le sphincter strié de l’urètre produisent de la pression urétrale ; le bulbo-spongieux comprime le bulbe du pénis et n’en ajoute aucune.
• Une contraction volontaire et une toux recrutent le sphincter selon des schémas différents, et une fuite d’effort met à l’épreuve le schéma réflexe de la toux, pas la contraction que votre patient fait sur demande.
• Une contraction sous-maximale élève le col vésical presque autant qu’une contraction maximale et se maintient bien plus longtemps. Le contrôle de la continence place cette légère contraction juste avant la toux, le soulèvement d’une charge ou le lever.
• Chez la femme, la pression de clôture urétrale baisse avec l’âge alors que le soutien reste stable, si bien qu’une fuite à un âge avancé est souvent un problème de sphincter. Les opérations qui améliorent le soutien ne modifient généralement pas la pression de clôture.

La plupart des ouvrages de référence consacrent une ligne au sphincter urétral externe : un anneau de muscle strié sous commande volontaire, que l’on renforce par des exercices de Kegel. Demandez à un homme en bonne santé de tousser sous échographie transpérinéale, et l’écran montre ce que cette ligne laisse de côté. L’élévateur de l’anus s’allonge pendant que le sphincter se raccourcit et déplace l’urètre moyen en direction dorsale, sans que personne ait demandé une contraction du plancher pelvien [1]. La contraction que votre patient fait sur demande et la fermeture qui retient une toux sont deux schémas d’un même muscle, et c’est le second qu’une fuite met à l’épreuve.

Quelle est la fonction du sphincter urétral externe ?

La contraction que vous voyez quand vous demandez de serrer n’est pas celle qui retient une toux. L’enseignement d’IPC décrit une contraction volontaire couche par couche. L’élévateur de l’anus déplace la jonction urétro-vésicale en direction crâniale, le sphincter strié de l’urètre, dans la couche moyenne, déplace l’urètre moyen en direction dorsale, et le bulbo-spongieux comprime le bulbe du pénis. Des trois, seuls l’élévateur de l’anus et le sphincter produisent de la pression urétrale.

Une toux recrute les mêmes muscles selon un autre schéma. L’élévateur de l’anus s’allonge et la jonction urétro-vésicale se déplace en direction dorsale, tandis que le sphincter déplace toujours l’urètre moyen en direction dorsale et que le bulbo-spongieux comprime toujours le bulbe. Chez des hommes neurologiquement sains, une toux élevait la pression de clôture urétrale au niveau de l’urètre postérieur distal, avec une hausse de la pression urétrale environ deux fois et demie supérieure à celle de la pression rectale [2]. Chez des hommes porteurs de lésions neurologiques, la réponse à la toux et la contraction volontaire faisaient défaut indépendamment l’une de l’autre, comme on l’attend d’un réflexe et d’une réponse volontaire [2].

Entre deux toux, le sphincter maintient un tonus. À l’EMG, il est actif de façon tonique pendant tout le remplissage et silencieux dès que la miction commence [3]. Son activité augmente à mesure que la vessie se remplit, en partie sous l’effet du réflexe de garde pudendal [4]. Une prostatectomie radicale résèque le sphincter interne avec la prostate, si bien que le sphincter strié de la couche moyenne et l’élévateur de l’anus derrière lui sont la fermeture qui reste. Une toux qui porte la pression vésicale au-dessus de la pression de clôture qu’ils produisent provoque la fuite de l’insuffisance sphinctérienne urétrale.

Cette image fixe, tirée du chapitre de la formule du modèle d’incontinence Pelvic Lens, montre une anatomie masculine intacte, prostate en place, pendant une légère contraction maintenue. À cet instant, la pression de clôture urétrale du modèle est de 129 cmH2O, 74 au repos plus 55 apportés par la contraction, tandis que sa pression vésicale reste stable. Les trois cercles marquent le sphincter strié de l’urètre qui ferme l’urètre membraneux, l’élévateur de l’anus qui soulève la jonction urétro-vésicale au-dessus de lui, et le bulbo-spongieux qui comprime le bulbe du pénis en dessous. L’animation complète se joue sur pelviclens.com.

Anatomie du sphincter urétral externe : la couche moyenne

L’anneau des manuels donne une image fausse de ce muscle. L’enseignement décrit le sphincter strié de l’urètre comme une boucle en oméga, ouverte en arrière, dont l’origine et la terminaison se situent toutes deux sur le centre tendineux du périnée. La boucle est donc ancrée derrière l’urètre plutôt que fermée autour de lui [1]. Des reconstructions de bassins fœtaux et adultes montrent que la boucle n’a aucune insertion osseuse directe [5]. Dans les bassins féminins de cette série, une connexion tendineuse ancrait le sphincter à l’élévateur de l’anus, une attache qui manquait au sphincter masculin. Là où cette attache existe, les deux muscles, en se contractant ensemble, coudent l’urètre moyen et ferment sa lumière [5].

Les types de fibres corrigent aussi le manuel. L’histologie classique ne trouvait que des fibres lentes, de type I, adaptées à tenir un tonus sur de longues périodes [6]. Une série ultérieure de pièces anatomiques masculines a mesuré environ 30 % de fibres rapides, surtout de type 2A, résistantes à la fatigue. Les fibres du sphincter étaient en outre petites : leur surface de section moyenne faisait environ un tiers de celle des fibres de l’élévateur de l’anus [7]. L’enseignement y voit deux tâches : les fibres lentes tiennent le tonus pendant le remplissage, et les fibres rapides résistantes à la fatigue ferment vite l’urètre quand une toux arrive.

Le sphincter urétral externe après prostatectomie

Chaque description de l’incontinence post-prostatectomie énumère ce que l’opération enlève ; votre travail part de ce qu’elle laisse. Le sphincter interne est réséqué avec la glande, et le col vésical est réséqué lui aussi ou, là où il est préservé, sectionné et reconstruit. La vessie est ensuite anastomosée à l’urètre membraneux, dont l’opération laisse la boucle striée en place.

Ce qui revient au fil des mois, c’est la fonction du sphincter, pas sa longueur. Dans une série, la continence est passée de 18 % à six semaines à 82 % à six mois. Pendant ces mêmes mois, la longueur fonctionnelle du sphincter, de 50 mm avant la chirurgie, est restée entre 24 et 25 mm chez les hommes continents comme chez les incontinents [8]. Ce qui a récupéré, c’est la sensibilité de l’urètre postérieur et la transmission de pression à la toux, la part de la hausse de pression d’une toux qui atteint l’urètre [8]. Le guide patient sur la récupération après prostatectomie, qui présente cette courbe avec un calendrier mictionnel pour la suivre, est la page à remettre à votre patient quand il repart.

Dans une deuxième série, les hommes continents se servaient aussi autrement de ce qui restait. Lors d’une contraction maximale, ils raccourcissaient le sphincter, le muscle puborectal et le bulbo-spongieux davantage que les hommes qui fuyaient. Lors d’une toux, leur col vésical descendait moins et leur sphincter se déplaçait davantage [9]. C’est sur cette façon d’utiliser les muscles, et non sur la longueur de sphincter restante, que porte l’entraînement.

Comment entraîner le sphincter urétral externe

Serrer plus fort ne retient pas mieux une toux. Une contraction maximale élève la pression vésicale en même temps que la pression urétrale, si bien que votre patient peut fuir pendant l’exercice lui-même. Une contraction sous-maximale ajoute de la fermeture sans pousser sur la vessie. L’enseignement appelle l’entraînement fondé sur cette différence le contrôle de la continence : des stratégies ciblées pour la phase de remplissage, utilisées juste avant et pendant les activités susceptibles de déclencher une fuite. Chaque stratégie est testée sur la même toux, dans l’ordre des Zones mécaniques. Votre patient se tient assis bien droit (MZ I, la zone spinale), expire en rentrant le bas du ventre (MZ II, la zone abdominale), puis serre doucement (MZ III, la zone pelvienne).

Quand votre patient est un homme, l’intensité de la contraction se voit. Une contraction légère fait bouger le pénis et laisse les testicules immobiles : c’est le bulbo-spongieux qui travaille seul. Quand les testicules commencent à remonter, la couche moyenne, où se trouve le sphincter, est entrée en jeu, et c’est le niveau à tenir, en deçà d’un effort maximal.

Pour la légère contraction, l’enseignement cite une étude chez des femmes avec et sans incontinence urinaire d’effort. Une contraction sous-maximale y élevait le col vésical de 4 mm, à un millimètre près d’une contraction maximale, et était maintenue 33 secondes contre 12 [10]. L’effort maximal abaissait le col vésical chez plus d’un quart des femmes, ce que la contraction sous-maximale ne faisait jamais. Il doublait aussi à peu près la hausse de la pression abdominale [10].

Travaillez l’endurance, un maintien sous-maximal prolongé pour le tonus que le sphincter garde pendant le remplissage, et la réaction, une fermeture rapide placée juste avant une toux, comme deux objectifs distincts. Aucun de ces entraînements ne commence tant qu’une sonde urétrale est en place. Une sonde ne se comprime pas, si bien qu’un sphincter serré contre elle n’apprend à se fermer que dans la mesure où le tube le permet. Une fois le tube retiré, les parois de l’urètre ne se rejoignent pas.

Quand il ne se relâche pas

Le même muscle doit se relâcher pour que le jet s’écoule, et l’enseignement examine couche par couche un plancher qui ne se relâche pas. Un élévateur de l’anus qui ne se relâche pas maintient le col vésical haut, si bien que le jet est difficile à amorcer et que la vessie ne se vide pas complètement. Un sphincter qui ne se relâche pas comprime l’urètre moyen et affaiblit le jet. Un bulbo-spongieux qui ne se relâche pas comprime le bulbe et laisse des gouttes retardataires (post-mictionnelles). C’est la couche qui ne se relâche pas qui décide du traitement. Chez 15 femmes présentant une miction dysfonctionnelle ou une rétention urinaire inexpliquée, l’EMG a trouvé le plancher pelvien actif pendant la miction chez 11 d’entre elles et le sphincter chez 4. L’entraînement par biofeedback a aidé le premier groupe, mais pas le second [11].

Évaluer le sphincter urétral externe en clinique

Votre patient peut tenir une contraction cotée cinq sur cinq contre votre doigt et fuir quand même à la première toux du test du gobelet à l’effort d’IPC. Lors d’une contraction volontaire, l’élévateur de l’anus soulève tout ce qui est sous votre doigt, et l’urètre moyen sort de portée. Un enregistrement EMG recueilli en un seul point de l’élévateur de l’anus ne représente pas forcément non plus le sphincter urétral externe [6].

Le test de l’enseignement est une toux lente, votre doigt à hauteur de l’urètre moyen. À mesure que la toux monte, l’élévateur de l’anus s’allonge et descend, puis la contraction réflexe du sphincter vient frapper la pulpe de votre doigt. Ce petit coup est le seul signe du travail du sphincter que donne l’examen clinique. Même ainsi, une toux sur demande élève moins la pression abdominale qu’une toux provoquée, réflexe, si bien qu’elle peut sous-estimer ce que le mécanisme de continence doit retenir [1]. Le test du gobelet note ensuite le résultat de chaque déclencheur, en gouttes ou en jet, avant et après chaque stratégie.

L’échographie transpérinéale d’une contraction volontaire montre deux stratégies chez les hommes continents, certains déplaçant l’urètre surtout avec le sphincter et d’autres surtout avec l’élévateur de l’anus [12]. Si la stratégie de votre patient était menée par le sphincter avant la chirurgie, il devra peut-être compenser avec l’élévateur de l’anus après, un schéma sur lequel il ne s’est jamais appuyé. Choisissez une consigne qui lui enseigne la stratégie menée par l’élévateur. Toute cette évaluation s’inscrit dans le bilan d’incontinence urinaire d’effort. Le calendrier mictionnel y lit le Déséquilibre hydrique, le Trouble du remplissage et le Trouble de la vidange, les trois premiers des 4I d’IPC, avant que le quatrième, l’Incontinence, soit attribué au sphincter.

Le sphincter urétral externe chez la femme

Chez votre patiente âgée qui fuit à la toux, on examine d’ordinaire le soutien, et ce soutien est souvent la partie qui n’a pas changé. Son sphincter urétral externe est un seul muscle strié continu en trois parties : le sphincter urethrae, le compressor urethrae et le sphincter urétro-vaginal [13]. Chez des femmes nullipares de 21 à 70 ans, la pression de clôture urétrale maximale baissait d’environ 15 cmH2O par décennie, alors que le soutien des organes pelviens, le soutien urétral et la fonction de l’élévateur de l’anus restaient stables [14]. Dans une étude cas-témoins, la pression de clôture distinguait les femmes avec une incontinence d’effort de témoins continentes appariées, avec une taille d’effet plus de deux fois supérieure à celle de toute mesure du soutien. La force de l’élévateur de l’anus ne différait pas entre les groupes [15]. Sa fuite raconte souvent une pression de clôture qui baisse plutôt qu’un soutien qui cède. Les opérations les plus pratiquées améliorent le soutien urétral et réussissent le plus souvent, mais elles ne modifient généralement pas la pression de clôture urétrale [15]. Dans ma pratique, son premier traitement est le même que celui que j’enseigne après une prostatectomie : une légère contraction placée juste avant la toux.

Que dire à votre patient

• Le modèle ouvert : « Cette boucle, c’est votre sphincter, le muscle qui retient l’urine. Une petite contraction le ferme. »
• Quand vous enseignez la toux : « Asseyez-vous bien droit. Expirez. Serrez un peu, puis toussez. »
• Quand le jet est faible : « Laissez votre plancher pelvien se relâcher avant de commencer. Quand l’urine coule, ne poussez pas et ne serrez pas. »
• Quand son soutien est normal à l’examen : « Les tissus qui soutiennent votre vessie et votre canal urinaire vont bien. Le muscle autour de votre canal urinaire serre moins fort maintenant. On l’entraîne à se fermer au bon moment. »

Questions fréquentes

Peut-on contrôler le sphincter urétral externe ?

Oui, par le nerf pudendal : c’est un muscle strié, et une contraction volontaire le ferme à la demande. Une toux le recrute aussi, de façon réflexe et selon un schéma qui lui est propre, et c’est cette fermeture réflexe qu’une fuite met à l’épreuve. L’entraînement place donc une légère contraction volontaire de façon à précéder la toux.

Que se passe-t-il quand le sphincter urétral externe est lésé ?

La pression de clôture baisse, et l’urine fuit chaque fois qu’une toux, le soulèvement d’une charge ou le lever porte la pression vésicale au-dessus d’elle. Une perte partielle donne des fuites à l’effort, même faible, et une perte sévère peut donner une fuite continue, comme après certaines prostatectomies. L’entraînement vient en premier et, après une prostatectomie, peut hâter le retour de la continence. Selon les recommandations AUA/SUFU, une chirurgie comme un sphincter urinaire artificiel est envisagée quand la fuite persiste à un an ou qu’elle est sévère à six mois.

Comment muscler le sphincter urétral externe ?

Travaillez le bon moment et l’endurance plutôt que la force maximale. Une contraction sous-maximale élève le col vésical presque autant qu’une contraction maximale et se maintient bien plus longtemps : enseignez-la donc en douceur, placez-la juste avant la toux ou le lever, et maintenez-la pendant. Travaillez séparément le maintien d’endurance et la réaction rapide, jamais avec une sonde en place.

Quel type de muscle est le sphincter urétral externe ?

C’est un muscle strié squelettique, sous commande somatique par le nerf pudendal. Ses petites fibres sont en majorité lentes, faites pour tenir un tonus toute la journée, et près d’un tiers sont rapides, principalement de type 2A résistantes à la fatigue, pour la fermeture rapide d’une toux. Il n’a ni fuseaux neuromusculaires ni insertion osseuse directe.