Esfínter uretral externo: función

La respuesta corta. El esfínter uretral externo es el asa de músculo estriado que cierra la uretra por debajo del cuello vesical (la uretra membranosa en el hombre, la uretra media en la mujer) y se relaja para la micción. Una contracción voluntaria desplaza la uretra media en sentido dorsal, y una tos recluta el esfínter con su propio patrón reflejo [1] [2]. Tras la prostatectomía radical, es el principal cierre que queda.

Puntos clave

• De las tres capas del piso pélvico (suelo pélvico en España), solo el elevador del ano y el esfínter uretral estriado generan presión uretral; el bulboesponjoso comprime el bulbo del pene y no aporta ninguna.
• Una contracción voluntaria y una tos reclutan el esfínter con patrones distintos, y una pérdida de esfuerzo pone a prueba el patrón reflejo de la tos, no la contracción que su paciente hace cuando se le pide.
• Una contracción submáxima eleva el cuello vesical casi tanto como una máxima y se puede sostener mucho más tiempo. El control de continencia coloca esa contracción suave justo antes de toser, de levantar un peso o de ponerse de pie.
• En las mujeres, la presión de cierre uretral cae con la edad mientras el soporte se mantiene estable, así que una pérdida en la edad avanzada es a menudo un problema del esfínter. Las operaciones que mejoran el soporte no suelen cambiar la presión de cierre.

La mayoría de los textos de referencia le dedican al esfínter uretral externo una sola línea: un anillo de músculo estriado bajo control voluntario, que se fortalece con los ejercicios de Kegel. Pídale a un hombre sano que tosa durante una ecografía transperineal, y la pantalla muestra lo que esa línea omite. El elevador del ano se alarga mientras el esfínter se acorta y desplaza la uretra media en sentido dorsal, aunque nadie pidió una contracción del piso pélvico [1]. La contracción que su paciente hace cuando se le pide y el cierre que contiene una tos son dos patrones de un mismo músculo, y es el segundo el que una pérdida pone a prueba.

¿Cuál es la función del esfínter uretral externo?

La contracción que usted ve cuando pide un apriete no es la que contiene una tos. La enseñanza de IPC describe una contracción voluntaria capa por capa. El elevador del ano desplaza la unión uretrovesical en sentido craneal, el esfínter uretral estriado de la capa media desplaza la uretra media en sentido dorsal y el bulboesponjoso comprime el bulbo del pene. De los tres, solo el elevador del ano y el esfínter generan presión uretral.

Una tos recluta los mismos músculos con otro patrón. El elevador del ano se alarga y la unión uretrovesical se desplaza en sentido dorsal, mientras el esfínter sigue desplazando la uretra media en sentido dorsal y el bulboesponjoso sigue comprimiendo el bulbo. En hombres neurológicamente normales, una tos elevó la presión de cierre uretral en la uretra posterior distal, con una subida de la presión uretral de unas dos veces y media la de la presión rectal [2]. En hombres con lesiones neurológicas, la respuesta a la tos y la contracción voluntaria fallaron de forma independiente la una de la otra, como se espera de un reflejo y de una respuesta voluntaria [2].

Entre una tos y otra, el esfínter mantiene el tono. En la electromiografía (EMG) muestra actividad tónica durante todo el almacenamiento y queda en silencio en cuanto empieza la micción [3]. Su descarga aumenta a medida que la vejiga se llena, impulsada en parte por el reflejo de guardia pudendo [4]. Una prostatectomía radical reseca el esfínter interno junto con la próstata, así que el esfínter estriado de la capa media y el elevador del ano detrás de él son el cierre que queda. Una tos que lleva la presión vesical por encima de la presión de cierre que ellos generan produce la pérdida de la deficiencia esfinteriana intrínseca.

Este fotograma, del capítulo de la fórmula del modelo de incontinencia de Pelvic Lens, muestra la anatomía masculina intacta, con la próstata en su lugar, durante una contracción suave sostenida. En ese momento, la presión de cierre uretral del modelo es de 129 cmH2O, 74 en reposo más 55 de la contracción, mientras su presión vesical se mantiene estable. Los tres círculos marcan el esfínter uretral estriado que cierra la uretra membranosa; por encima de él, el elevador del ano que eleva la unión uretrovesical, y por debajo, el bulboesponjoso que comprime el bulbo del pene. La animación completa se reproduce en pelviclens.com.

Anatomía del esfínter uretral externo: la capa media

El anillo de los libros de texto es una imagen equivocada de este músculo. La enseñanza describe el esfínter uretral estriado como un asa en forma de omega, abierta por detrás, con su origen y su inserción, ambos, en el cuerpo perineal. Así, el asa queda anclada por detrás de la uretra en lugar de cerrarse a su alrededor [1]. Las reconstrucciones de pelvis fetales y adultas muestran que el asa no tiene ninguna inserción ósea directa [5]. En las pelvis femeninas de esa serie, una conexión tendinosa anclaba el esfínter al elevador del ano, una inserción de la que carecía el esfínter masculino. Donde existe esa inserción, los dos músculos, al contraerse juntos, acodan la uretra media y cierran su luz [5].

Los tipos de fibra también corrigen el libro de texto. La histología clásica solo encontró fibras de contracción lenta, de tipo I, adaptadas para mantener el tono durante períodos largos [6]. Una serie posterior de especímenes masculinos midió cerca de un 30% de fibras de contracción rápida, en su mayoría de tipo 2A, resistentes a la fatiga. Las fibras del esfínter también eran pequeñas, con un área de sección transversal media de alrededor de un tercio de la del elevador del ano [7]. La enseñanza interpreta esa mezcla como dos tareas: las fibras lentas mantienen el tono durante el almacenamiento, y las rápidas, resistentes a la fatiga, cierran la uretra con rapidez cuando llega una tos.

El esfínter uretral externo tras la prostatectomía

Todos los textos sobre la incontinencia posprostatectomía enumeran lo que la operación extirpa; su trabajo parte de lo que deja. El esfínter interno se reseca con la glándula, y el cuello vesical también se reseca o, cuando se preserva, se secciona y se reconstruye. Después, la vejiga se anastomosa a la uretra membranosa, cuya asa estriada la operación deja en su lugar.

Lo que se recupera con los meses es la función del esfínter, no su longitud. En una serie, la continencia pasó del 18% a las seis semanas al 82% a los seis meses. En esos mismos meses, la longitud funcional del esfínter, de 50 mm antes de la cirugía, se mantuvo en 24 a 25 mm tanto en los hombres continentes como en los incontinentes [8]. Lo que se recuperó fue la sensibilidad de la uretra posterior y la transmisión de presión con la tos, la parte del aumento de presión de una tos que llega a la uretra [8]. La guía para pacientes sobre la recuperación tras la prostatectomía, que presenta esa curva con un diario miccional para seguirla, es la página con la que conviene enviar a su paciente a casa.

En una segunda serie, los hombres continentes también usaban de otra manera lo que les quedaba. En una contracción máxima acortaban más el esfínter, el puborrectal y el bulboesponjoso que los hombres con pérdidas. Con una tos, su cuello vesical descendía menos y su esfínter se desplazaba más [9]. Esa forma de usar los músculos, y no la longitud de esfínter que queda, es lo que trabaja el entrenamiento.

Cómo se entrena el esfínter uretral externo

Un apriete más fuerte no contiene mejor una tos. Una contracción máxima eleva la presión vesical junto con la presión uretral, así que su paciente puede perder orina durante el propio ejercicio. Una contracción submáxima añade cierre sin empujar la vejiga. La enseñanza llama control de continencia al entrenamiento basado en esa diferencia: estrategias de almacenamiento específicas, aplicadas justo antes y durante las actividades que probablemente provoquen una pérdida. Cada estrategia se prueba con la misma tos, en el orden de las Zonas mecánicas. Su paciente se sienta erguido (MZ I, la zona espinal), espira llevando la parte baja del abdomen hacia adentro (MZ II, la zona abdominal) y luego aprieta suavemente (MZ III, la zona pélvica).

Cuando su paciente es un hombre, el grado del apriete se ve. Una contracción ligera mueve el pene y deja quietos los testículos: es el bulboesponjoso trabajando solo. Cuando los testículos empiezan a subir, la capa media, donde está el esfínter, se ha sumado, y ese es el nivel que conviene sostener, sin llegar a un esfuerzo máximo.

Para la contracción suave, la enseñanza cita un estudio de mujeres con y sin incontinencia urinaria de esfuerzo. En él, una contracción submáxima elevó el cuello vesical 4 mm, a menos de un milímetro de lo que logró una máxima, y se sostuvo 33 segundos frente a 12 [10]. El esfuerzo máximo empujó el cuello vesical hacia abajo en más de una cuarta parte de las mujeres, algo que la contracción submáxima nunca hizo. Además, duplicó aproximadamente el aumento de la presión abdominal [10].

Entrene la resistencia, un mantenimiento submáximo prolongado para el tono que el esfínter conserva durante el almacenamiento, y la reacción, un cierre rápido colocado justo antes de una tos, como objetivos separados. Nada de este entrenamiento empieza mientras haya una sonda uretral puesta. Una sonda no se puede comprimir, así que un esfínter que se contrae contra ella aprende a cerrar solo hasta donde la sonda lo permite. Una vez retirada la sonda, las paredes de la uretra no se juntan.

Cuando no se relaja

El mismo músculo necesita relajarse para que el chorro fluya, y la enseñanza examina capa por capa un piso pélvico que no se relaja. Un elevador del ano que no se relaja mantiene alto el cuello vesical, así que cuesta iniciar el chorro y la vejiga no se vacía por completo. Un esfínter que no se relaja comprime la uretra media y debilita el chorro. Un bulboesponjoso que no se relaja comprime el bulbo y deja un goteo posmiccional. La capa que no se relaja decide el tratamiento. En 15 mujeres con micción disfuncional o retención urinaria sin causa aparente, la EMG mostró actividad del piso pélvico durante la micción en 11 y del esfínter en 4. El entrenamiento con biofeedback ayudó al primer grupo, pero no al segundo [11].

Evaluación del esfínter uretral externo en la consulta

Su paciente puede sostener una contracción que puntúa cinco de cinco contra su dedo y aun así perder orina con la primera tos de la prueba de esfuerzo con vaso de IPC. En una contracción voluntaria, el elevador del ano eleva todo lo que está bajo su dedo, y la uretra media queda fuera de su alcance. Puede que un registro de EMG de un solo punto del elevador del ano tampoco represente al esfínter uretral externo [6].

La prueba de la enseñanza es una tos lenta con su dedo en la uretra media. A medida que la tos se intensifica, el elevador del ano se alarga y desciende, y luego la contracción refleja del esfínter da un toque en la yema de su dedo. Ese toque es la única señal del trabajo del esfínter que da un examen físico. Aun así, una tos voluntaria eleva la presión abdominal menos que una tos evocada, refleja, así que puede subestimar lo que el mecanismo de continencia necesita contener [1]. La prueba con vaso registra después el resultado de cada desencadenante, como gotas o chorro, antes y después de cada estrategia.

La ecografía transperineal de una contracción voluntaria muestra dos estrategias entre los hombres continentes: unos mueven la uretra sobre todo con el esfínter y otros sobre todo con el elevador del ano [12]. Si antes de la cirugía la estrategia de su paciente se basaba en el esfínter, es posible que después necesite compensar con el elevador del ano, un patrón en el que nunca se ha apoyado. Elija una consigna que le enseñe la estrategia basada en el elevador. Todo este examen forma parte de la evaluación de la incontinencia urinaria de esfuerzo. En ella, el diario miccional permite leer el desequilibrio de líquidos, la alteración del almacenamiento y la alteración del vaciado, las tres primeras de las 4I, antes de atribuir la cuarta, la incontinencia, al esfínter.

El esfínter uretral externo en la mujer

A su paciente mayor que pierde orina al toser se le suele examinar el soporte, y su soporte es a menudo la parte que no ha cambiado. Su esfínter uretral externo es un único músculo estriado continuo con tres partes: el sphincter urethrae, el compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal [13]. En mujeres nulíparas de 21 a 70 años, la presión máxima de cierre uretral cayó unos 15 cmH2O por década, mientras el soporte de los órganos pélvicos, el soporte uretral y la función del elevador se mantuvieron estables [14]. En un estudio de casos y controles, la presión de cierre distinguió a las mujeres con incontinencia de esfuerzo de mujeres continentes emparejadas, con un tamaño del efecto de más del doble que el de cualquier medida de soporte. La fuerza del elevador no difirió entre los grupos [15]. Su pérdida es a menudo una historia de presión de cierre que cae, más que de un soporte que falla. Las operaciones más usadas mejoran el soporte uretral y suelen tener éxito, pero por lo general no cambian la presión de cierre uretral [15]. En mi consulta, su primer tratamiento es el mismo que enseño después de una prostatectomía: una contracción suave justo antes de la tos.

Qué decirle a su paciente

• Con el modelo abierto: «Esta asa es su esfínter, el músculo que retiene la orina. Un apriete pequeño lo cierra».
• Cuando enseña la tos: «Siéntese con la espalda erguida. Suelte el aire. Apriete un poco y luego tosa».
• Cuando el chorro es débil: «Afloje el piso pélvico antes de empezar. Cuando la orina ya salga, no puje ni apriete».
• Cuando su soporte resulta normal: «Su vejiga y el conducto de la orina están bien sostenidos. El músculo que rodea ese conducto ahora cierra con menos fuerza. Lo entrenamos para que cierre en el momento justo».

Preguntas frecuentes

¿Se puede controlar el esfínter uretral externo?

Sí, a través del nervio pudendo: es músculo estriado, y una contracción voluntaria lo cierra cuando se quiere. Una tos también lo recluta, de forma refleja y con un patrón propio, y ese cierre reflejo es el que una pérdida pone a prueba. Por eso el entrenamiento coloca a tiempo una contracción voluntaria suave, para que llegue antes de la tos.

¿Qué ocurre cuando falla el esfínter uretral externo?

La presión de cierre cae, y la orina se escapa cada vez que la presión vesical la supera al toser, al levantar un peso o al ponerse de pie. Una falla parcial produce pérdidas con esfuerzos leves, y una grave puede producir una pérdida continua, como tras algunas prostatectomías. El entrenamiento va primero y, tras la prostatectomía, puede acelerar la recuperación de la continencia. Según la guía AUA/SUFU, se considera la cirugía, como un esfínter urinario artificial, cuando la pérdida persiste al año o es grave a los seis meses.

¿Cómo fortalecer el esfínter uretral externo?

Entrene el momento y la resistencia, más que la fuerza máxima. Una contracción submáxima eleva el cuello vesical casi tanto como una máxima y se puede sostener mucho más tiempo, así que enséñela como una contracción suave, colóquela justo antes de toser o de ponerse de pie y sosténgala mientras dura el gesto. Entrene por separado un mantenimiento de resistencia y una reacción rápida, nunca con una sonda puesta.

¿Qué tipo de músculo es el esfínter uretral externo?

Es músculo estriado esquelético, bajo control somático a través del nervio pudendo. Sus fibras, pequeñas, son en su mayoría de contracción lenta, hechas para mantener el tono todo el día, y casi un tercio son de contracción rápida, sobre todo de tipo 2A, resistentes a la fatiga, para el cierre rápido ante una tos. No tiene husos musculares ni inserción ósea directa.