Esfíncter uretral externo: função

A resposta curta. O esfíncter uretral externo é a alça de músculo estriado que fecha a uretra abaixo do colo vesical (a uretra membranosa nos homens, a uretra média nas mulheres) e relaxa para a micção. Uma contração voluntária desloca a uretra média dorsalmente, e uma tosse recruta o esfíncter em um padrão reflexo próprio [1] [2]. Após a prostatectomia radical, ele é o principal fechamento que resta.

Pontos-chave

• Das três camadas do assoalho pélvico, só o elevador do ânus e o esfíncter uretral estriado geram pressão uretral; o bulboesponjoso comprime o bulbo do pênis e não acrescenta nenhuma pressão.
• Uma contração voluntária e uma tosse recrutam o esfíncter em padrões diferentes, e a perda aos esforços põe à prova o padrão reflexo da tosse, não a contração que seu paciente faz quando você pede.
• Uma contração submáxima eleva o colo vesical quase tanto quanto uma máxima e pode ser mantida por muito mais tempo. O controle de continência aplica essa contração suave logo antes da tosse, de levantar um peso ou de ficar em pé.
• Nas mulheres, a pressão de fechamento uretral cai com a idade enquanto o suporte se mantém estável, então a perda de urina em idade mais avançada muitas vezes é um problema do esfíncter. As operações que melhoram o suporte normalmente não alteram a pressão de fechamento.

A maioria das referências dedica ao esfíncter uretral externo uma única linha: um anel de músculo estriado sob controle voluntário, que se fortalece com exercícios de Kegel. Peça a um homem saudável que tussa durante um ultrassom transperineal, e a tela mostra o que essa linha deixa de fora. O elevador do ânus se alonga enquanto o esfíncter se encurta e desloca a uretra média dorsalmente, embora ninguém tenha pedido uma contração do assoalho pélvico [1]. A contração que seu paciente faz quando você pede e o fechamento que segura uma tosse são dois padrões de um mesmo músculo, e é o segundo que a perda põe à prova.

Qual é a função do esfíncter uretral externo?

A contração que você vê quando pede para contrair não é a que segura uma tosse. O ensino do IPC descreve a contração voluntária camada por camada. O elevador do ânus desloca a junção uretrovesical cranialmente, o esfíncter uretral estriado, na camada média, desloca a uretra média dorsalmente, e o bulboesponjoso comprime o bulbo do pênis. Dos três, só o elevador do ânus e o esfíncter geram pressão uretral.

Uma tosse recruta os mesmos músculos em outro padrão. O elevador do ânus se alonga e a junção uretrovesical se desloca dorsalmente, enquanto o esfíncter continua deslocando a uretra média dorsalmente e o bulboesponjoso continua comprimindo o bulbo. Em homens neurologicamente normais, a tosse elevou a pressão de fechamento uretral na uretra posterior distal, e a elevação da pressão uretral foi cerca de duas vezes e meia a da pressão retal [2]. Em homens com lesões neurológicas, a resposta à tosse e a contração voluntária falharam independentemente uma da outra, como se espera de uma resposta reflexa e de uma voluntária [2].

Entre uma tosse e outra, o esfíncter mantém o tônus. Na EMG, ele fica tonicamente ativo durante todo o armazenamento e silencioso assim que a micção começa [3]. Seus disparos aumentam à medida que a bexiga se enche, impulsionados em parte pelo reflexo de guarda pudendo [4]. A prostatectomia radical resseca o esfíncter interno junto com a próstata, então o esfíncter estriado da camada média e o elevador do ânus atrás dele são o fechamento que resta. Uma tosse que empurra a pressão vesical acima da pressão de fechamento que eles geram produz a perda da deficiência esfincteriana intrínseca.

Esta imagem fixa, do capítulo da fórmula do modelo de incontinência do Pelvic Lens, mostra a anatomia masculina íntegra, com a próstata no lugar, durante uma contração suave mantida. Nesse momento, a pressão de fechamento uretral do modelo é de 129 cmH2O, 74 em repouso mais 55 da contração, enquanto a pressão vesical dele permanece estável. Os três círculos marcam o esfíncter uretral estriado fechando a uretra membranosa, o elevador do ânus elevando a junção uretrovesical acima dele e o bulboesponjoso comprimindo o bulbo do pênis abaixo dele. A animação completa é reproduzida em pelviclens.com.

Anatomia do esfíncter uretral externo: a camada média

O anel dos livros didáticos é a imagem errada desse músculo. O ensino descreve o esfíncter uretral estriado como uma alça em forma de ômega, aberta posteriormente, com origem e inserção no corpo perineal. Assim, a alça fica ancorada atrás da uretra, em vez de fechada em volta dela [1]. Reconstruções de pelves fetais e adultas mostram que a alça não tem fixação óssea direta [5]. Nas pelves femininas dessa série, uma conexão tendínea ancorava o esfíncter ao elevador do ânus, uma fixação que o esfíncter masculino não tinha. Onde essa fixação existe, os dois músculos, contraindo juntos, dobram a uretra média e fecham a luz uretral [5].

Os tipos de fibra também corrigem o livro didático. A histologia clássica encontrou apenas fibras de contração lenta, do tipo I, adaptadas para manter o tônus por longos períodos [6]. Uma série posterior de espécimes masculinos mediu cerca de 30% de fibras de contração rápida, na maioria do tipo 2A, resistentes à fadiga. As fibras do esfíncter também eram pequenas: em área média de secção transversa, cerca de um terço das do elevador do ânus [7]. O ensino lê essa mistura como duas tarefas: as fibras lentas mantêm o tônus durante o armazenamento, e as rápidas, resistentes à fadiga, fecham a uretra depressa quando chega uma tosse.

Esfíncter uretral externo após a prostatectomia

Toda descrição da incontinência pós-prostatectomia lista o que a operação remove; seu trabalho começa pelo que ela deixa. O esfíncter interno é ressecado junto com a glândula, e o colo vesical também é ressecado ou, quando é preservado, seccionado e reconstruído. A bexiga é então anastomosada à uretra membranosa, cuja alça estriada a operação deixa no lugar.

O que volta ao longo dos meses é a função do esfíncter, não o comprimento dele. Em uma série, a continência subiu de 18% às seis semanas para 82% aos seis meses. Nos mesmos meses, o comprimento funcional do esfíncter, de 50 mm antes da cirurgia, ficou em 24 a 25 mm tanto nos homens continentes quanto nos incontinentes [8]. O que se recuperou foi a sensibilidade da uretra posterior e a transmissão de pressão da tosse, a parcela da elevação de pressão de uma tosse que chega à uretra [8]. O guia do paciente sobre a recuperação pós-prostatectomia, que mostra essa curva com um diário miccional para acompanhá-la, é a página que você manda com seu paciente para casa.

Em uma segunda série, os homens continentes também usavam de outro modo o que restou. Em uma contração máxima, encurtavam o esfíncter, o músculo puborretal e o bulboesponjoso mais do que os homens que perdiam urina. Na tosse, o colo vesical deles descia menos e o esfíncter se deslocava mais [9]. É esse modo de usar os músculos, e não o comprimento de esfíncter que restou, que o treinamento trabalha.

Como se treina o esfíncter uretral externo

Uma contração mais forte não segura melhor a tosse. Uma contração máxima eleva a pressão vesical junto com a pressão uretral, então seu paciente pode perder urina durante o próprio exercício. Uma submáxima acrescenta fechamento sem empurrar a bexiga. O ensino chama o treinamento construído sobre essa diferença de controle de continência: estratégias de armazenamento direcionadas, usadas logo antes e durante as atividades com mais chance de provocar perda. Cada estratégia é testada na mesma tosse, na ordem das Zonas mecânicas. Seu paciente se senta ereto (MZ I, a Zona espinal), expira recolhendo o baixo ventre (MZ II, a Zona abdominal) e depois contrai de leve (MZ III, a Zona pélvica).

Quando seu paciente é homem, o grau da contração é visível. Uma contração leve move o pênis e deixa os testículos parados: é o bulboesponjoso trabalhando sozinho. Quando os testículos começam a subir, a camada média, onde fica o esfíncter, já entrou em ação, e esse é o nível a manter, sem chegar ao esforço máximo.

Para a contração suave, o ensino cita um estudo com mulheres com e sem incontinência urinária de esforço. Nele, uma contração submáxima elevou o colo vesical em 4 mm, menos de um milímetro abaixo de uma contração máxima, e foi mantida por 33 segundos, contra 12 [10]. O esforço máximo empurrou o colo vesical para baixo em mais de um quarto das mulheres, o que a contração submáxima nunca fez. Também dobrou, aproximadamente, a elevação da pressão abdominal [10].

Treine a resistência, uma sustentação submáxima prolongada para o tônus que o esfíncter mantém durante o armazenamento, e a reação, um fechamento rápido logo antes de uma tosse, como objetivos separados. Nada desse treinamento começa enquanto houver uma sonda uretral colocada. Uma sonda não pode ser comprimida, então um esfíncter contraído contra ela aprende a fechar só até onde o tubo permite. Quando o tubo sai, as paredes da uretra não se encontram.

Quando ele não relaxa

O mesmo músculo precisa relaxar para o jato sair, e o ensino examina camada por camada um assoalho que não relaxa. Um elevador do ânus que não relaxa mantém o colo vesical alto, então o jato custa a começar e a bexiga não esvazia por completo. Um esfíncter que não relaxa comprime a uretra média e enfraquece o jato. Um bulboesponjoso que não relaxa comprime o bulbo e deixa um gotejamento pós-miccional. É a camada que não relaxa que decide o tratamento. Em 15 mulheres com micção disfuncional ou retenção urinária sem causa aparente, a EMG encontrou o assoalho pélvico ativo durante a micção em 11 e o esfíncter em 4. O treinamento com biofeedback ajudou o primeiro grupo, mas não o segundo [11].

Avaliação do esfíncter uretral externo no consultório

Seu paciente pode manter uma contração cinco de cinco contra seu dedo e, mesmo assim, perder urina na primeira tosse do teste do copo de esforço do IPC. Em uma contração voluntária, o elevador do ânus eleva tudo o que está sob seu dedo, e a uretra média sai do alcance. Um registro de EMG feito em um único ponto do elevador do ânus também pode não representar o esfíncter uretral externo [6].

O teste do ensino é uma tosse lenta com seu dedo na uretra média. À medida que a tosse ganha força, o elevador do ânus se alonga e desce, e então a contração reflexa do esfíncter toca a ponta do seu dedo. Esse toque é o único sinal do esfíncter funcionando que o exame físico oferece. Mesmo assim, uma tosse feita a pedido eleva a pressão abdominal menos do que uma tosse evocada, reflexa, então pode subestimar o que o mecanismo de continência precisa segurar [1]. O teste do copo então registra o resultado de cada gatilho, como gotas ou jato, antes e depois de cada estratégia.

O ultrassom transperineal de uma contração voluntária mostra duas estratégias entre homens continentes: alguns movem a uretra principalmente com o esfíncter, e outros principalmente com o elevador do ânus [12]. Se a estratégia do seu paciente era conduzida pelo esfíncter antes da cirurgia, ele talvez tenha de compensar com o elevador do ânus depois, um padrão em que nunca se apoiou. Escolha um comando verbal que ensine a ele a estratégia conduzida pelo elevador do ânus. Toda essa avaliação faz parte da investigação de incontinência urinária de esforço. Nela, o diário miccional avalia o Desequilíbrio hídrico, o Comprometimento do armazenamento e o Comprometimento da micção, os três primeiros dos 4Is, antes que o quarto, a Incontinência, seja atribuído ao esfíncter.

O esfíncter uretral externo nas mulheres

Sua paciente mais velha que perde urina ao tossir costuma ser examinada quanto ao suporte, e o suporte dela muitas vezes é a parte que não mudou. O esfíncter externo da uretra dela é um único músculo estriado contínuo com três partes: o esfíncter da uretra, o compressor da uretra e o esfíncter uretrovaginal [13]. Em mulheres nulíparas de 21 a 70 anos, a pressão máxima de fechamento uretral caiu cerca de 15 cmH2O por década, enquanto o suporte dos órgãos pélvicos, o suporte uretral e a função do elevador do ânus se mantiveram estáveis [14]. Em um estudo de caso-controle, a pressão de fechamento separou as mulheres com incontinência de esforço das mulheres continentes pareadas, com um tamanho de efeito de mais que o dobro do de qualquer medida de suporte. A força do elevador do ânus não diferiu entre os grupos [15]. A perda dela muitas vezes é uma história de pressão de fechamento que cai, e não de suporte que falha. As operações mais usadas melhoram o suporte uretral e costumam dar certo, mas tipicamente não alteram a pressão de fechamento uretral [15]. Na minha clínica, o primeiro tratamento dela é o mesmo que eu ensino após uma prostatectomia: uma contração suave logo antes da tosse.

O que dizer ao seu paciente

• Com o modelo aberto: “Esta alça é seu esfíncter, o músculo que segura o xixi. Ele fecha com uma contração pequena.”
• Quando você ensina a tosse: “Sente-se ereto. Solte o ar. Contraia de leve, depois tussa.”
• Quando o jato está fraco: “Deixe o assoalho pélvico relaxar antes de começar. Quando o xixi começar a sair, não faça força nem contraia.”
• Quando o suporte dela está normal no exame: “Sua bexiga e o canal da urina estão bem sustentados. O músculo em volta do canal agora fecha com menos força. Vamos treiná-lo para fechar na hora certa.”

Perguntas frequentes

É possível controlar o esfíncter uretral externo?

Sim, pelo nervo pudendo: é músculo estriado, e uma contração voluntária o fecha sob comando. A tosse também o recruta, de forma reflexa e com um padrão próprio, e é esse fechamento reflexo que a perda põe à prova. Por isso, o treinamento sincroniza uma contração voluntária suave para que ela aconteça antes da tosse.

O que acontece quando o esfíncter uretral externo é lesionado?

A pressão de fechamento cai, e a urina escapa sempre que uma tosse, levantar um peso ou ficar em pé empurra a pressão vesical acima dela. Um déficit parcial causa perda de urina já com esforços leves, e um déficit grave pode causar perda contínua, como após algumas prostatectomias. O treinamento vem primeiro e, após a prostatectomia, pode acelerar o retorno da continência. Pela diretriz da AUA/SUFU, uma cirurgia como o esfíncter urinário artificial é considerada quando a perda persiste em um ano ou é grave aos seis meses.

Como fortalecer o esfíncter uretral externo?

Treine o momento certo e a resistência, em vez da força máxima. Uma contração submáxima eleva o colo vesical quase tanto quanto uma máxima e pode ser mantida por muito mais tempo, então ensine-a como uma contração leve, aplicada logo antes da tosse ou de ficar em pé e mantida até o fim. Treine separadamente uma sustentação prolongada e uma reação rápida, nunca com a sonda colocada.

Que tipo de músculo é o esfíncter uretral externo?

É músculo estriado esquelético, sob controle somático pelo nervo pudendo. Suas fibras são pequenas e, na maioria, de contração lenta, feitas para manter o tônus o dia todo, e quase um terço delas é de contração rápida, principalmente do tipo 2A, resistente à fadiga, para o fechamento rápido na tosse. Não tem fusos musculares nem fixação óssea direta.